漏出性还是渗出性
首先，我们要搞清楚胸腔积液是漏出性还是渗出性。美国呼吸病学家RichardW.Light教授在年提出的Light标准，至今仍在临床广泛应用。（表1；Light标准）Light标准在诊断渗出性积液时敏感度﹥95%，但特异度78%。因此，Light标准对于诊断渗出性胸腔积液具有良好的准确性，但诊断漏出性胸腔积液时就不那么靠谱了。15%-20%的充血性心力衰竭和肝硬化的患者仅根据Light标准会被误诊为渗出性胸腔积液，特别是如果在做胸腔穿刺术之前曾接受利尿剂治疗。对于这部分患者可以参考血清–胸液白蛋白梯度或者血清–胸液总蛋白梯度，如果前者﹥12g/L或后者﹥31g/L，那么胸液极有可能为漏出液。鉴于相当多的漏出液的病因为充血性心力衰竭，很多时候直接确定心力衰竭的存在尤为重要。当心室压力和容量有所增加时，氨基末端脑钠肽前体的产生以及释放进入血液循环显著增多。检测胸液和血清中的NT-proBNP浓度已经被证实为诊断心源性漏出液一个可靠的指标。除去Light标准，这个表格也有助于渗出性胸水和漏出性胸水的鉴别：（表2；点击查看大图）可能的病因有哪些？
确定了漏出性和渗出性胸水，我们还要进一步寻找造成胸腔积液的具体病因。由于胸腔积液的病因非常多，我们不妨先将思路扩散开来，看看到底有哪些病因会造成胸腔积液。Light教授列举了以下74种病因：（表3胸腔积液病因一览表；点击查看大图）虽然很多，但实际上有些病因常见，有些少见，有些非常罕见：（表4漏出性胸腔积液和渗出性胸腔积液的病因分层）
寻找病因时我们要聚焦常见病因，留心少见病因，了解罕见病因。如何判断病因？
1.根据症状、体征、病史判断病因：（表5；点击查看大图）2.根据影像学特征判断病因：（表6；点击查看大图）3.根据胸腔积液性质推断病因：（表7；点击查看大图）4.根据胸水生化推断病因：（表8；点击查看大图）胸腔积液的诊断流程
当收到不明原因的胸腔积液患者，可以按照下图的流程逐步进行诊断：（图1；点击查看大图）总结
1.诊断胸腔积液的病因，要综合分析患者的临床症状、体征、病史、胸水生化、影像学及其可利用的检查，不可局限于某项检查、某个临床特征或某个方法。2.胸腔积液病因有可能与肺部疾病不一致——比如肺结核治疗期间出现胸腔积液有可能是类赫氏反应；肺癌出现胸腔积液不一定是恶性胸腔积液，可能是肿瘤旁胸腔积液或肿瘤压迫导致的。3.难以诊断的患者确诊有赖于穿刺活检、内科胸腔镜、外科胸腔镜，开胸活检是最后的措施，要慎重选择。4.经过全面而严格的诊断程序，包括胸腔穿刺、胸膜活检、内科胸腔镜检查，90%以上患者都能确定病因，但仍有少数患者即便经过以上严格检查后仍查不到病因，这些病人在以后的随访中大多能得以确诊。胸腔积液的病因诊断，你有哪些诀窍帮助记忆？在下方留言区分享你的看法吧！作者：黄果平策划：飞腾投稿：xiangfeitengdxy.cn题图：站酷海洛插图：作者提供参考文献：[1]RichardW.Light.PluralDisease6th[M].：-.[2]Na,JunM.DiagnosticToolsofPleuralEffusion[J].TuberculosisandRespiratoryDiseases,,76(5):.[3]HooperC,LeeYCG,MaskellN.Investigationofaunilateralpleuraleffusioninadults:BritishThoracicSocietypleuraldiseaseguideline[J].Thorax,,65(Suppl2):ii4-ii17.[4]施焕中.胸膜疾病手册[M].：8-13.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇