TUhjnbcbe - 2021/2/27 20:56:00
医院订阅哦！主诉：间断胸闷心悸4年，加重4天现病史：患者男，19岁。4年前感冒，发热，最高达39°C，伴胸闷、医院，考虑“病毒性心肌炎”予抗病毒、强心等治疗后症状缓解出院。4天前再次因感冒出现胸闷、心悸，血压低、神志淡漠，医院急诊，考虑为“暴发性心肌炎”。为求进一步治疗，于年5医院胸外科监护I病区。自发病以来偶有头晕、头痛等不适，有咳嗽咳痰，无恶心呕吐，有寒颤高热，夜间能平卧休息，无夜间阵发性呼吸困难，无咳粉红色泡沫痰，无双下肢水肿，无声音嘶哑，无一过性晕厥，二便自解。体格检查：T：36.7℃，P：次/分，R:16次/分，BP:71/40mmHg；神志淡漠，精神差；平车入病房，查体被动，其余无特殊。实验室及器械检查：血常规：白细胞计数14.24*/L，中性比：84.20%，血红蛋白：99g/L，血小板计数*/L生化：钾4.15mmol/L，钠mmol/L，氯86.2mol/L，钙2.2mmol/L，肌酐.1umol/L，尿素9.74mmol/L，谷丙转氨酶.2U/L，谷草转氨酶.3U/L心肌标志物：肌红蛋白〉ug/L，肌钙蛋白T：1.23ng/ml，血清肌钙蛋白I：阴性，肌酸激酶同功酶〉umol/L。凝血酶原时间：19.6秒，纤维蛋白原：3.27g/L诊断：1）暴发性心肌炎2）心功能Ⅳ级住院经过：患者于年5月20日19：00医院急医院胸外科监护I病区，平车入病房,神志淡漠,血压低,急诊行体外膜肺氧合（ECMO）转流术。年5月21日10：00病情危重，立即给与气管插管呼吸机辅助呼吸，床边血管活性药物大剂量持续泵入。年5月22日患者尿量有减少趋势，尿素12.03mol/L，肌酐.5umol/L，中心静脉压cvp:22cmH2O,四肢水肿，BP：75-90/40-56mmHg。即在升压药作用下行连续性血液净化治疗，持续治疗小时后改为每天12小时CVVH治疗，持续9天。总透析时间为小时后各脏器功能渐好转。年5月24日，患者肝功能异常，谷丙转氨酶：.7u/L，谷草转氨酶：u/L，直接胆红素：10.4umol/L，心肌标志物指标持续上升，肌红蛋白：ug/L，肌钙蛋白0.65ng/ml，肌酸激酶同功酶umol/L，立即遵医嘱行CVVH联合血液灌流（HA）治疗，治疗后指标明显下降，连续4天CVVH联合血液灌流后，肌红蛋白降至ug/L，肌钙蛋白5.9ug/L，患者血压平稳，但仍尿少。经过连续小时的连续性血液净化治疗后，透析方案改为CVVH治疗，每天12小时，持续9天后患者肌酐.7umol/L，尿素10.69umol/L，谷丙转氨酶71.7u/L，谷草转氨酶：68.3u/L，遵医嘱暂停透析，加强利尿2天后尿量达2ml，肝肾功能基本恢复正常。年5月27日ECMO撤机拔管后第二天，置管切口处较多渗出，患者右下肢肿胀，皮温升高，有张力性水疱，末梢动脉搏动良好。骨科专家认为骨筋膜室综合症可能性大，行皮下筋膜切开引流减压术。年5月28日皮下筋膜切开引流减压术术后第二日患者T：39.7℃，P：次/分，血培养：鲍曼不动杆菌感染，痰培养：金黄色葡萄球菌感染，医嘱加用万古霉素抗感染，降温治疗，透析停止加温。年6月9日肾功能恢复,尿量开始增多,停止透析。护理结局：CVVH联合血液灌流4次治疗过程均顺利，未发生灌流器及透析器凝血。护理体会：急性暴发性心肌炎多突然发生心力衰竭、心源性休克和阿－斯综合征，病情危重且急剧恶化，如抢救不及时，患者可在数小时内死亡[1]。病情进展迅速极易导致多脏器衰竭。ECMO是将血液从体内引到体外，经膜肺氧合后将血液灌入体内，可进行长时间心肺支持。氧合器能将静脉血氧合为动脉血，有效地改善低氧血症；ECMO进行全心辅助，并可通过调节静脉回流，降低心脏前负荷。所以，ECMO可让心肺充分休息，为心肺功能的恢复赢得宝贵时间[2]。休克低血压是血液透析的禁忌症，而连续性血液净化治疗因其血流速度缓慢、对循环系统影响较小而运用于危重症患者。CVVH联合血液灌流治疗暴发性心肌炎未查到相关文献，但本次治疗中在降低胆红素、心肌标志物等指标上有明显效果，减缓了心、肾功能的损害。1、CVVH联合血液灌流临床上应用最多的是前稀释法，此法相对后稀释能降低灌流器的凝血风险，但常规前稀释置换液的补充是在灌流器前的动脉壶（a）处，本案例治疗采用的是灌流器后透析器前在灌流器与透析器的连接管处增加了一个带滤网动脉壶（b）在动脉壶（b）处补充置换液。此方法：（1）可以使血液不经过置换液稀释充分与灌流器接触，达到更好的灌流效果。（2）可以在2.5h结束灌流回血时用生理盐水回血减少血液的损失，灌流器后的动脉壶（b）可以加强过滤，同时防止空气进入透析器，减少透析器凝血的风险。2、该患者由于骨筋膜室综合症需手术切开筋膜引流减压，为防止出血CBP治疗采用无肝素抗凝，同时患者病情变化血红蛋白：69g/L,血小板计数：40×/L，需输注红细胞、血小板及白蛋白这就增加了凝血风险。在CVVH联合血液灌流治疗中加强凝血的观察，护理对策：（1）要求病区在行此项治疗期间尽量避免输注血制品。（2）治疗过程应密切观察循环管道的血液颜色变化，动静脉壶壁滤网有无凝血块，若动脉压持续升高，提示灌流器内阻力增加；若静脉压持续升高，提示静脉管道凝血或滤网堵塞；若动脉压持续升高而静脉压降低，提示体外循环系统广泛凝血，应立即处理。（3）充分的血流量以及充分和安全的抗凝是保证血液灌流质量的关键。（4）低温可增加灌流器凝血的危险，室温应保持在23—28℃，透析液温度保持在37℃，必要时对灌流器进行保温处理，可用毛巾将灌流器包裹好，以提高灌流器的温度。（5）血液透析串联血液灌流治疗时尽量不设置脱水或减量脱水，单纯透析后再增加脱水或延长透析时间以免血液浓缩增加凝血风险[5]。（6）灌流器必须充分预冲，ml生理盐水加入20mg肝素钠配成的肝素盐水共2ml预冲完成后静止30min，再用ml生理盐水将肝素盐水冲掉后连接患者。[1]苏真娇，赵灵林等,体外膜肺氧合技术治疗1例急性暴发性心肌炎患者的护理[J].护理实践与研究2,9(13):-[2]谢王芳,楼晓芳.应用体外膜式人工肺氧合技术救治暴发性心肌炎患儿的护理[J].中华护理杂志0,45(6):-预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇