高钾血症在心力衰竭（简称心衰）患者中较为常见，且心衰患者如合并高钾血症可明显增加其心血管事件风险。也正是基于这一考虑，临床实践中临床医师遇到高钾血症患者往往会建议其减少或停用可能引起高钾血症的肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）、醛固酮受体拮抗剂（MRA）等药物。然而，RAASi带来心血管获益的循证依据已十分充分，MRA也具有较为充分的可给患者带来临床获益的循证证据。对此，临床医师在面临这些问题时该如何取舍？对心衰患者出现的高钾血症如何防治？国际指南有何推荐？新的治疗方式是否已出现？
心衰患者高钾血症现状在关于心衰治疗的RCT研究中，安慰剂组中度高钾血症（血钾≥5.5mmol/L）的发生率为5.6%~17.3%，重度高钾血症（血钾≥6.0mmol/L）的发生率为1.9%~5.6%。可见，采用目前标准化的心衰药物治疗策略相关的严重高钾血症发生率依然不可忽视。（表1）
表1.RCT研究中高钾血症的发生率在真实世界中，高钾血症的发生率则更高。近几年，欧美国家对于MRA的使用并不是很高，一个重要原因是他们发现在真实世界中，MRA相关的高钾血症发生率比RCT研究高得多。一项丹麦HF诊断的人群队列研究，在~年间纳入31,例HF患者，研究中39%患者在随访2.2年间出现了高钾血症。一旦发生高钾血症，将对患者的预后带来怎样的影响？一项源自美国的前瞻性观察研究，对2,例急性心衰住院患者的血钾水平与其预后的关系进行了分析，随访约3年。研究发现，血钾水平在4.3mmol/L患者的整个终点事件发生率最低，随着患者血钾水平的上升或下降，其心血管死亡、心衰相关死亡、卒中风险均显示出明显上升趋势。（图1）图1.血钾异常可增加急性心力衰竭患者死亡风险
同时，该研究还分析了后续血钾恢复水平与患者预后之间的关系。结果显示，血钾水平恢复至正常水平患者的死亡风险可较持续高钾血症患者显著下降（P＜0.）。因此，对于高钾血症患者的血钾水平进行积极干预可带来重要临床获益。高钾血症相关因素RAASi的使用是心衰患者易患高钾血症的重要原因之一
CHARM随机对照研究纳入7,例HF患者，随机分为HF标准治疗+坎地沙坦或安慰剂两组，随访3.2年，评估RAASi坎地沙坦的疗效及高钾血症风险和发生率。结果显示，坎地沙坦治疗明显增加高钾血症风险，为安慰剂的2.9倍。正由于RAASi对高钾血症的影响，真实世界数据显示，在高钾血症发生后，心衰患者往往停用或减量使用RAASi。一项来自美国Humedica数据库的患者医疗记录分析（N=,），入组患者应满足至少记录两次血清钾读数且接受RAASi治疗，32.8%患者发生过高钾血症。数据显示，发生高钾血症的心衰患者近八成未达到指南推荐的最大耐受剂量，65%患者使用低剂量RAASi，15%患者甚至停用RAASi。同时，该调查还发现，中重度高钾血症患者减量或停用RAASi更多。数据显示，在此前应用最大耐受剂量RAASi治疗的患者中，轻度高钾血症（5.1~5.4mmol/L）患者16%减少剂量，22%选择停药，中重度高钾血症（≥5.5mmol/L）患者则更多，21%选择减少剂量，26%停药。（图2）图2.中重度高钾血症患者减量或停用RAASi比例更高
然而，减量或停用RAASi将可能增加心衰患者的死亡风险。一项基于20,例心衰患者数据的研究结果显示，相比于维持RAASi最大剂量的心衰患者，小剂量或停用RAASi后死亡率明显增加，具体表现在维持最大剂量、小剂量、停药的心衰死亡风险分别为13.7%、27.7%、30.1%。因此，采用最大剂量RAASi有利于降低心衰患者的死亡风险。（图3）
图3.减量或停用RAASi增加心衰患者死亡风险
MRA的使用是心衰患者易患高钾血症的更为重要原因RALES随机对照研究纳入1,例NYHAIII-IV级，LVEF＜35%的HF患者，随机分为HF标准治疗+螺内酯25mg或安慰剂两组。研究显示，实验组高钾血症的发生率明显高于对照组，尤其在中重度高钾血症（血钾≥5.5mmol/L）患者中，实验组的高钾血症发生率是对照组的3~4倍。因此，MRA是值得临床医师