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heartrhythm.cn医院
王超
从年至今于医院心血管病研究所工作。四川省中医药学会心力衰竭专业委员会青年委员参与省卫生厅、成都市科技局资助科研课题3项。发表SCI收录论文8篇其中包括《Circulation》等杂志，以第一作者发表论文2篇。发表科技核心期刊收录论文10余篇。
病史简介
患者华某，男，51岁
因“乏力气促3月，加重1周”入院。
主要临床表现：
-3月前无明显诱因出现乏力气促，活动后加重，活动耐量下降；
-1周前患者因受凉后出现咳嗽咳痰，乏力气促较前加重，并伴有恶心呕吐、纳差，夜间偶有阵发性呼吸困难。
既往史：吸烟30+年，每日20支，偶有饮酒
家族史：其父患有冠心病、糖尿病
查体：
-T36.6℃，P94次/分，R24次/分，BP/82mmHg；
-高枕卧位休息，颈静脉充盈，肝颈回流征阳性；
-双肺呼吸音粗，双下肺闻及湿罗音；
-心界扩大，位于第五肋锁骨中线，心率94次/分，心律齐；
-二尖瓣闻及收缩期吹风样4/6杂音向左下传导；
-双下肢无水肿。
无低灌注，存在淤血。
辅助检查
-NT-proBNP.56pg/ml；
-血常规：WBC11.25*10^9/L，Neu#7.64*10^9/L，Neu%81.2%，RBC5.28*10^12/L，HGBg/L，PLT*10^9/L；
-PCT2.11ng/ml；
-电解质：K3.45mmol/L，Na.6mmol/L；
-心肌酶：TNT-HS26.81pg/ml，MYO89.83ng/ml，CK-MB3.24ng/ml；
-外院胸部CT：双肺下叶基底段少许斑片模糊影，考虑炎变；
-肝肾功能、血脂、DD.P、血气分析未见明显异常。
病情分析
急性左心功能衰竭（暖湿心脏型）
诊断依据：
1、症状、体征；
2、NT-proBNP升；
3、感染为诱因。
治疗方案
●减轻体循环淤血，降低肺楔压，缓解症状：
a)托拉塞米注射液20mg，静脉推注，每日两次；
b)人重组脑利钠肽50mg，静脉持续泵入(0.μg·kg-1·min-1);
●氯化钾缓释片2g口服每日三次；
●头孢他啶注射液1g静脉滴注每8h一次。
病情评估
床旁心脏彩超
病情分析
诊断：射血分数降低的心功能不全。
问题1：心功能不全的病因是瓣膜性心脏病吗？
诊断：2型糖尿病
●OGTT实验：
空腹9.8mmo/L；
服用葡萄糖(75g)2h16.8mmol/L；
●糖化血红蛋白7.4%。
诊断：高血压2级极高危
动态血压监测：
●天平均血压/94mmHg；
●夜间平均血压/88mmHg；
●全天平均血压/92mmHg；
●全天平均心率76次/分。
入院检查
入院心电图：
入院心电图
冠状动脉影像：
病因分析：
调整治疗方案
用药调整：
●沙库巴曲缬沙坦钠50mg口服每日两次；
●比索洛尔2.5mg口服每日一次；
●达格列净10mg口服每日一次；
●阿卡波糖50mg三餐同餐嚼服；
●拜阿司匹林mg口服每晚一次；
●替格瑞洛90mg口服每日两次；
●瑞舒伐他汀10mg口服每晚一次；
●托拉塞米注射液20mg静脉推注每日一次；
●氯化钾缓释片2g口服每日三次；
●头孢他啶注射液1g静脉滴注每8h一次。
病情评估：
血糖监测情况：
复查心脏彩超：
心脏彩超前后对比：
问题2：二尖瓣中-重度返流的病因是什么？
问题3：下一步怎么处理？手术还是药物治疗？
缺血性心肌病导致二尖瓣中重度返流，药物优化治疗。
出院诊断
●急性左心功能衰竭；
●缺血性心肌病；
冠状动脉内介入治疗术后；
●高血压病2级极高危；
高血压性心脏病；
●2型糖尿病；
●肺炎。
出院带药
●沙库巴曲缬沙坦钠mg口服每日两次；
●比索洛尔2.5mg口服每日一次；
●达格列净10mg口服每日一次；
●阿卡波糖50mg三餐同餐嚼服；
●拜阿司匹林mg口服每晚一次；
●替格瑞洛90mg口服每日两次；
●瑞舒伐他汀10mg口服每晚一次；
●托拉塞米片10mg口服每日一次；
●氯化钾缓释片1g口服每日三次。
出院三个月后门诊复查
●家庭自测血压：
清晨平均血压/70mmHg；
睡前平均血压/66mmHg；
平均心率62次/分；
●糖化血红蛋白5.8%。
出院三月后复查心脏彩超：
总结
●遇到急性左心功能衰竭首先进行分类，选择合适的治疗方案；
●处理以淤血为主的急性左心衰竭，重点在于减轻容量负荷；
●遇到新发心力衰竭，需明确病因及诱因并积极处理；
●病情的评估需要贯穿整个治疗过程；
●心衰药物治疗上需审时度势积极使用，及时调整做到最优化。
本文作者王超
注：以上为哈特瑞姆培训课程学员投稿，病例资料若转载需作者本人同意。欢迎其他同道针对病例进行多角度的讨论交流，提出意见和建议，共同思考和进步。
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