机械瓣置换术后妊娠合并
心衰二次手术的急救及护理
心脏大血管外科一病区
一
概述
*年Harken成功实施了首例主动脉瓣人造瓣膜置换术，同年Starr成功实施了首例二尖瓣人造瓣膜置换术。
*随着瓣膜外科的发展，瓣膜置换术后处于育龄期、有妊娠要求的女性越来越多。
*年DiSaia报道了首例机械瓣膜置换术后的成功妊娠。
正常妊娠对心血管系统的影响
1.妊娠期：心脏负担重，容易出现心衰（由于血容量逐渐增加，尤其是妊娠32～34周前后)电轴左偏子宫增大，膈肌抬高，使心脏向左上方移位。
2.分娩期
第一产程：心脏负担加重，回心血量增加
第二产程：容易发生心力衰竭：子宫收缩增强，腹肌和提肛肌收缩，周围循环阻力加大；屏气用力使肺循环压力升高；增加腹压使内脏血液涌向心脏。
第三产程：极易发生心力衰竭：胎盘血循环停止，子宫收缩，循环血量急剧增加，心脏负担陡增。
3.产褥期易发生心力衰竭
产后24～48小时内，组织中潴留的大量水分回到体循环，血容量再度增加，心脏负担也相应增加。妊娠32～34周、分娩期和产后3天内尤其是产后24小时，是心力衰竭的高发时期。
二
病史汇报
基本信息
苏XX，女，29岁，身高：cm，体重：76kg
主诉
停经8月余，双下肢水肿2月余，下腹坠胀1+小时
既往史
医院行“主动脉瓣人工机械瓣置换术及室间隔缺损修补术”，术后服用“华法林”至年自行停药，未定期复查。
现病史
查体：体温36.5℃，心率次/分，呼吸20次/分，血压/70mmHg，SPO%，口唇稍青紫，双肺呼吸音粗，心律齐，主动脉瓣听诊区可闻及III/6收缩期杂音，肺动脉瓣听诊区可闻及III/6收缩期杂音，腹部膨隆，呈妊娠腹型，宫高44cm，腹围cm，不规律宫缩，内诊宫口未开，全身水肿（4+）。
孕17周开始皮下注射“低分子肝素钙”至今，孕4+月时行心脏彩超提示“主动脉瓣金属瓣置换术后：主动脉瓣收缩期前向血流增快，呈狭窄状；先心室间隔缺损修补术后：未见残余分流，右心房内径增大”，建议患者终止妊娠。
患者及家属不同意终止妊娠；孕6月开始出现双下肢水肿，活动后有气促，休息后可好转。年11月13医院产检，测BNPng/ml。
心脏彩超提示：主动脉瓣人工机械瓣置换术后，机械瓣启闭活动正常，前向血流加速(主动脉瓣再狭窄不排），瓣下微量返流，EF40%。
（"EF":心脏射血分数。指的是每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比。正常的心脏射血分数左室射血分数(LVEF)为≥50%;右心室射血分数为≥40%。若小于此值即为心功能不全）
B超提示：双胎妊娠，一胎儿双侧唇腭裂，另一胎儿小肠部分梗阻待排，急诊收住产科。
辅助检查
初步诊断
急救过程
三
疾病知识
患者先行ECMO辅助循环，待循环稳定后，建立常规CPB（体外循环）行二次瓣膜置换术。
1
ECOM
体外膜氧合技术,将血液从体内引到体外，经膜式氧合器（膜肺）氧合后再用泵将血回输体内，可进行长时间心肺支持。
2
CVVH
采用中心静脉(股静脉，颈静脉及锁骨下静脉)留置单针双腔导管建立血管通路，应用血泵驱动进行体外血液循环。利用人体动静脉之间压力差，驱动血液直接通过一个小型高效能、低阻力的滤器,以对流的原理清除体内大、中、小分子物质、水份和电解质。根据原发病治疗的需要补充一部分置换液，通过超滤可以降低血中溶质的浓度，以及调控机体容量平衡。
3
病理生理
4
临床表现
5
手术方式
四
护理措施及难点
产褥期患者的护理
1
加强基础护理，皮肤护理，做到“六勤一注意”，保持会阴清洁，预防感染。
2
观察患者恶露排出情况，防止恶露不净。每日观察腹部切口有无渗血，血肿、红肿，硬结，并注意子宫收缩和阴道流血情况。
3
术后6小时可协助患者进行双下肢活动，预防静脉血栓，可采取半卧位，有利于恶露排除。鼓励产妇勤翻身，可增加肠蠕动利于尽早排气。
4
患者乳房可触及硬结，给予维生素B6退奶治疗，给予吸奶器使用。
5
患者心理压力大，对于自己及宝宝的恢复情况感到焦虑，应多与患者及家属沟通交流，鼓励其树立战胜疾病的信心。
6
给予高营养、高蛋白，充足热量的饮食，少食多餐，适量补充汤类食物，如鱼汤，骨头汤，猪蹄汤及鸡汤等，并适当补充维生素和铁剂。
多重耐药菌感染患者的护理
1
病人应单独安置在隔离病室，必须进行接触隔离，禁止无关人员进入，在床头及病历牌贴蓝色接触隔离警示标识。
2
限制病人家属探视，如必须探视，每次1-2人，家属应戴一次性口罩、帽子、手消毒，必要时穿隔离衣。
3
遵守无菌操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、导尿、放置引流管等操作时，确保无菌操作。
4
地面每日湿式清扫，遇污染时即刻消毒，床头柜、床单元、监护仪等物体表面用-0mg/L含氯消毒剂擦试，物品专人专用。
5
医护人员对患者实施护理操作前后严格执行手卫生规范。手上有明显污染时应洗手；无明显污染时可用速干手消毒剂手消毒防止交叉感染。
瓣膜置换术后抗凝的护理
1
严格遵医嘱给药。告知患者不漏服、不多服，手术的患者术前停服或停用抗凝药。
2
严密监测患者生命体征T、P、R、BP。
3
观察有无出血倾向：应观察皮肤黏膜有无出血点、鼻黏膜出血、牙龈出血、二便的颜色、关节积血、产后患者应警惕恶露是否增多。
4
建立抗凝药物观察表并及时规范记录。遵医嘱监测凝血酶原时间，重点观察患者的皮肤黏膜及瓣膜听诊音。
5
饮食：长期服用抗凝药会使血液的凝固性下降易造成出血。尽量少食具有活血化瘀作用的食物。
6
加强抗凝药物的健康指导，讲解抗凝药物的重要性，终生服药，定期复查。
护理难点
■难点一
心脏换瓣术后，妊娠妇女妊娠后其解剖学、生理学、生物化学等与孕前相比发生很大的改变,导致不稳定的止血平衡,容易形成血栓栓子等并发症。
■难点二
瓣膜置换术后患者需常规抗凝，但由于患者为妊娠术后，抗凝会增加患者的出血的风险，抗凝的并发症发生率较高。
■难点三
患者经历了手术的打击及担心双胎患儿预后等双重因素，导致患者心理负担较重，影响患者的后期康复。
■难点四
因患者为多重耐药菌感染且处于产褥期，又经历了大手术的创伤，自身抵抗力较差，更加重感染率的发生。
五
讨论互动
1.如何做好该患者的心理护理？
2.瓣膜置换术后抗凝患者是否能妊娠？
3.术后抗凝的标准如何评价？
六
知识更新
肝素抗凝
孕期抗凝原则
华法林胚胎病
供稿/心脏大血管外科
审核/那竹惠
排版/王玉琦
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