接上两篇《血液净化专科护理学生见习带教参照（1/4）：什么是肾脏病和终末期肾脏病？》《血液净化专科护理学生见习带教参照（2/4）：三种肾脏替代治疗方式的特点？》，分别讲了慢性肾脏病的发生和替代治疗方式。
▲图源：岳嘉宁医生《如何选择三种透析通路用于血液透析？》（可点击题目阅读）以下配图均是上一期我们已经讲了自体动静脉内瘘的特点和护理要点《血液净化专科护理学生见习带教参照（3.1/4）：三种血管通路的特点和护理要点之自体动静脉内瘘》，本文讲移植物人工血管内瘘和中心静脉导管一文中概述。第三节三种血管通路的特点和护理要点
第一种，自体动静脉内瘘（AVF）
血液净化专科护理学生见习带教参照（3.1/4）：三种血管通路的特点和护理要点之自体动静脉内瘘
1.1动静脉内瘘的概念特点建立
1.2动静脉内瘘的术后护理日常护理穿刺第二种，移植物人工血管内瘘（AVG）
血液净化专科护理学生见习带教参照（3.2/4）：三种血管通路的特点和护理要点之移植物人工血管内瘘
2.1移植物人工血管内瘘的概念特点建立
上文已讲，肾病患者到一定阶段就需要准备透析自体动静脉内瘘的建立，但有一部分患者存在着自身血管条件差，疾病或多次输液使静脉硬化，血管资源枯竭，无法找到合适的血管建立自体内瘘，这时可以选择一直血管搭桥方法来建立血管通路，及移植物人工血管内瘘。这种移植物血管主要是人工合成的多聚四氟乙烯血管。人工血管内瘘具有较正常血管粗，表面积大穿刺触摸明显，便于穿刺提高穿刺成功率，没有穿刺疼痛等特点，血流量充足，能够保证充分血流量。
移植物血管内瘘建立原则和自体内瘘的一样，一般在患者非优势手臂的前臂部位为首选，根据吻合方式的不同分为J型人工血管和U型人工血管。人工血管的成熟期短，术后2~3周待血清肿消散，血管震颤杂音明显即可使用，而另一种新型的即穿型人工血管在术后次日即可穿刺使用。良好的移植物血管内瘘通常流量在ml/min，透析流量能够普遍满足。
2.2移植物人工血管内瘘的术后护理日常护理穿刺
术后护理比较重要：①移植术后次日移植部位水肿明显，2~4周减轻或消退，在术后48~72小时应抬高术侧肢体以促进回流减轻肿胀；②观察手术部位有无渗血，保持敷料干燥，防止切口感染；③手术部位包扎不宜过紧，防止局部受压，造瘘侧血管严禁静脉输液、取血、测量血压，术后应着宽松衣物；④术后3~5天可以适当握拳运动或腕关节运动，以促进血液循环防止血栓；⑤每日检查移植内瘘功能状态，观察有无震颤或血管杂音，如有异常立即通知医师。
患者自我护理指导：①指导患者判断内瘘是否通畅，每日触摸震颤、搏动及血管杂音；②注意内瘘侧肢体不能提重物，不能受压；③保持手臂清洁，透析当日穿刺部位避免接触水，止血敷料覆盖24小时防止感染；④注意监测血压避免低血压，透析后穿刺点压迫力度适宜，避免血栓形成；⑤出现局部血肿时，应立即进行有效按压。
穿刺技术及维护：①严格无菌操作，穿刺时不可使用止血带；②进针角度根据血管深度而定，一般为35~45°；③穿刺针方向，动脉可顺血流或逆血流，静脉穿刺方向以顺血流向心穿刺为原则；④严格采用绳梯穿刺方式，针尖斜面向上；⑤穿刺避开弯曲处、狭窄处、动脉瘤处、感染破溃处为原则；⑥穿刺成功应有明显“落空感”，血流压力下搏动明显。
使用会后的止血方法：①拔针后，采用指压法按压15~20分钟。按压时间不宜过长，力度要适中，按压释放后使用胶布牵拉不宜过紧，不宜使用止血绷带。以避免造成血管变形、闭塞；②去除压迫时，以先松开静脉侧减轻血流阻力后，再松开动脉侧，防止由于阻力压力造成的再度出血。
移植物人工血管内瘘的并发症：移植物血管内瘘的合并症包括狭窄、血栓、感染、出血、动脉瘤或假性动脉瘤、充血性心力衰竭、窃血综合征与静脉回流受阻。这些并发症发生的概率均较高，需要引起足够的重视，患者及穿刺护士发现异常时需要第一时间通知通路医生进行功能检查。
第三种，中心静脉导管（CVC）
血液净化专科护理学生见习带教参照（3.3/4）：三种血管通路的特点和护理要点之中心静脉导管
3.1中心静脉导管的概念特点建立
中心静脉导管实则是大多数血液透析患者第一透析通路，先插管后造瘘使用内瘘后又拔管，是现今的血管通路技术发展，才使得更多的患者能够提前准备内瘘通路，避免了插管。但，还有一部分患者，高龄，血管条件差，经济条件差，插管也变成一个比较好的选择，因此近几年血管通路观念有了从“内瘘优先”到“患者（导管）优先”的转变。中心静脉留置导管适用于应急透析治疗、自身血管条件或功能差、生命预期有限、等待内瘘成熟、等待肾移植术等需要一段时间透析治疗的患者。透析用中心静脉导管分为临时管和长期管，通常选择在颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉等处进行置管。透析用中心静脉导管的优点是血流量充足，避免反复穿刺血管的痛苦，治疗时操作简单易行，在导管置入后即可使用，永久性中心静脉导管留置位置较临时管舒适，使患者生活方便，在抗凝技术下反复使用。3.2中心静脉导管术后护理日常护理中心静脉导管是血液透析患者常见的透析用血管通路之一，虽然从各种文献资料学习，中心静脉导管并不作为透析的首选通路，常见插管位置在股静脉和颈内静脉。透析过程中和透析间期，由于患者带管生活，有着诸多的不便和潜在风险因素。血液透析患者若使用中心静脉导管，需要做好中心静脉导管护理的健康宣教。首先，患者们比较关心的“插着一根管子如何洗澡呢？”①不洗澡简直是难受，尤其是对于尿毒症患者合并皮肤瘙痒，若不能有个清清爽爽的感受，怕是“痒毒”内外夹击。②颈内静脉置管是不能进行坐浴的，建议的沐浴方式是采用上擦下冲洗的方法，洗头时采用干式或平躺式洗头方式。③对于中心静脉导管，可使用肛袋保护导管，若能买到导管淋浴保护袋也可以，有着必要的导管口保护膜是最好的。其次，导管的卫生问题，带管不方便但做好清洁卫生很重要。①个人卫生很重要，若不重视很容易造成感染，问题很严重。很多透析中心都会给患者进行常规的换药和敷贴更换，而使用导管敷料类型也比较多，究竟使用什么敷料还需要进一步进行循证。②导管敷料需要保持清洁干燥，这也是建议洗澡要重视导管保护的重要原因，潮湿和污染是造成导管感染的重要原因。③当导管有潮湿时，需要尽快更换，居家护理时最好常规备有棉签、碘伏、碘伏等换药用物。④维持性透析的患者，每周2~3次每次透析时进行换药封管，可使用干纱布或透气薄膜覆盖。其三，导管的安全问题，务必妥善固定，避免牵拉脱出。①血液透析中心静脉导管的非计划性拔管管理，也是患者安全的重点的内容。②需要嘱咐患者，颈内静脉带管患者需要穿宽松的衣物，避免造成穿脱不便或上下机操作不便；股静脉置管患者则需要重视裤子穿脱的问题，避免拉扯脱出。③切勿拉扯、晃动、扭转或加压于导管上，导管应该常处于夹闭状态。④中心静脉导管限制活动的注意事项。股静脉置管患者，需要减少置管下肢活动，卧床时床头角度不必太大，床头摇高尽量控制在40°以内，患者在日常生活中可进行一般的活动，避免剧烈运动，这部分患者若坐轮椅或坐位，则需要