急性心力衰竭可能发生在从未有过心功能不全的患者，或为慢性心衰发生急性失代偿。急性心衰是一种常见的住院原因。在英格兰和威尔士每年有6.7万多人因此入院，而且急性心衰是英国65岁或以上的患者住院的主要原因。欧洲注册研究数据显示，因急性心衰住院的患者中近50%在12个月内再次住院，有1/3的急性心衰患者在初次住院后一年内死亡。由于缺乏特异性的症状和临床体征，心衰的诊断具有挑战性，并且急性心衰的治疗方法也不尽相同。
年10月，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了《成人急性心力衰竭的诊断和管理临床指南（CG）》。本文总结了指南中大部分最新建议。
一、指南建议
NICE建议是基于现有最佳证据并明确考虑了成本效益的系统评价而做出的。当可用的证据最少时，制定者会基于指南制定小组的经验和最佳实践给予推荐。建议的证据水平在方括号中给出。
（一）医护组织
?所有接收医院，都应该有一个基于心脏病病房的专业心衰团队，并提供扩展服务。
?所有疑似急性心衰而入院的患者都应该得到专业心衰团队早期和持续的投入。
[基于观察性研究和一项新的成本效益分析的极低质量证据]
?与慢性心衰指南（NICE临床指南）一致，针对急性心衰患者的计划如下：
--急性期过后出院
--随后在初级保健机构接受后续管理，包括由多学科团队提供不间断的监测和护理
--对患者的病情、治疗和预后进行沟通
[基于此前公布的NICE指南]
?患者出院后2周内由专业心衰团队的成员进行后续临床评估。
[基于指南制定小组（GDG）的经验和意见]
（二）诊断和评估
?对疑似新发急性心衰的患者，单次测量血清钠尿肽（BNP或NT-proBNP）以排除心衰的诊断。使用下面的阈值来排除心衰：
--BNP＜ng/L
--NT-proBNP＜ng/L
[基于观察性研究和一项新的成本效益分析的高质量证据]
?对疑似新发急性心衰和钠尿肽水平升高的患者，进行经胸廓多普勒二维超声心动图检查，评估是否存在心脏异常。入院48小时内进行以指导早期的专业治疗。
[基于指南制定小组（GDG）的经验和意见]
图-临床疑似急性心衰患者的诊断和治疗流程[点击查看大图]
（ACE：血管紧张素转化酶；BNP：B型钠尿肽；NT-proBNP：N-末端B型钠尿肽）
（三）药物治疗
?不要给急性心衰患者常规使用阿片类药物。
[基于观察性研究的极低质量证据]
?不要给急性心衰患者常规使用硝酸酯类药物。
?如果在特定的情况下静脉使用硝酸酯类药物——例如，在伴随心肌缺血、严重高血压、主动脉返流或二尖瓣疾病时——应在至少可以提供2级护理的场所密切监测血压。（2级护理是针对需要更详细的观察和治疗的患者，包括对单一器官系统衰竭的支持或术后护理，和针对从更高级别护理[5级]降级下来的患者）。
[基于随机对照试验的低或极低质量证据]
?不要给急性心衰患者常规使用强心药或升压药。
?急性心脏衰竭患者可能发生可逆性心源性休克时，可考虑强心药或升压药。在心脏监护病房、高依赖病房或可提供至少2级护理的替代场所使用这些药物。
[基于随机对照试验的中度或极低质量证据]
1、利尿剂
?给急性心衰患者使用静脉注射利尿剂，开始时使用静推或静滴的方式。
?对于已经使用利尿剂的患者，考虑增加剂量，除非患者在入院前使用利尿剂时又严重的依从性问题。
[基于随机对照试验的中度至极低质量证据]
?在使用利尿剂治疗期间密切监测患者的肾功能、体重和尿量。
[基于指南制定小组（GDG）的经验和意见]
2、β受体阻滞剂
?对于已经使用β受体阻滞剂的急性心衰患者，继续使用该药，除非心率＜50次/分、存在二度或三度房室传导阻滞或休克。
[基于一项随机对照试验的低或极低质量证据]
?由于左室收缩功能障碍导致急性心衰的患者，一旦病情已经稳定，例如，不再需要静脉应用尿剂时，可以在住院期间开始或重新开始使用β受体阻滞剂。
[基于观察性研究的极低质量证据]
?确保开始或重新开始使用β受体阻滞剂48小时后和出院前患者病情稳定。
[基于观察性研究的极低质量证据]
3、ACEI、ARB和醛固酮拮抗剂
?对左心室射血分数减少的急性心衰患者在住院期间使用一种ACEI类药物（或者，如果有无法耐受的副作用时使用ARB类药物）和一种醛固酮拮抗剂。如果患者不能耐受ACEI（或ARB），仍然应该使用醛固酮拮抗剂。
[基于观察性研究的极低质量证据]
（四）非药物基础治疗
?对急性心衰和心源性肺水肿患者不要常规使用无创通气（持续气道正压通气或无创正压通气）。
?如果心源性肺水肿患者有严重呼吸困难和酸中毒，考虑立即开始无创通气：
--急性期
--如果患者对初始治疗没有效果，可以作为药物治疗的辅助治疗。
[基于随机对照研究的高到极低质量证据]
?急性心衰患者，虽经治疗仍导致或合并以下情况时，考虑有创通气：
--呼吸衰竭
--意识不清或者身体疲劳
[基于观察性研究的极低质量证据]
?证实存在利尿剂抵抗的患者可考虑超滤。（利尿剂抵抗定义为剂量增加超出了患者之前的最大耐受剂量或剂量接近每日最大推荐剂量但尿量仍不能逐渐增加）。
[基于随机对照试验的中度至极低质量证据]
（五）机械辅助设备
一些严重的急性心衰患者存在严重的血液动力学异常，仅靠药物不足以维持生命，可以考虑机械循环辅助设备。可以使用的机械辅助设备多种多样，可以根据预期持续时间（短期、中期或长期）和插入途径（经皮或外科）进行分类。
?在早期阶段，专家们应该与提供机械循环支持的中心讨论：
--潜在可逆的严重急性心衰患者
--移植潜在候选人名单上的患者
[基于随机对照试验的中度至极低质量证据]
二、克服障碍
其中的一些建议实施起来将具有挑战性。医院信托将需要确保他们有一个专业的心衰团队，能够提供紧急血清钠尿肽检测，并能在48小时内提供超声心动图检查。这将需要上游的成本和一些下游的积蓄，所以委员们将需要与信托进行富有创造力的工作，以确保在成本受限的情况下能执行指南。
医生可能需要重新审视他们的实践，让自己不常规应用阿片类药物、硝酸盐，或对呼吸窘迫患者使用无创通气，并确保在住院期间开始使用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂治疗。
心脏病和心衰的多学科团队将在支持地方实施这一指南中起到关键作用。关于急性心衰的NICE质量标准的开发（目的在于在保健护理的特定区域内推进可衡量的质量改善的优先声明）将会促进这种组织的变革。
此外，专业协会（如英国心衰学会、英国心血管学会和英国超声心动图学会）和患者组织可以通过信息传播和成员教育来促进指南的实施。国家心衰审计机构可以提供关键的数据，以监督指南执行。
三、未来的研究和仍存在的不确定性
指南制定小组确定了以下几个需要进一步研究的问题：
?对于有急性心衰、充血、肾功能恶化的患者，在标准治疗基础上加入低剂量多巴胺与安慰剂相比能够增加利尿效果、改善肾功能保护吗？
?对于有急性心衰和持续充血的患者，在标准治疗基础上加入噻嗪类利尿剂与安慰剂相比能够增加利尿效果吗？
?对于有急性心衰和低灌注综合征的患者，使用主动脉内球囊反搏泵比静脉使用正性肌力药物更安全有效吗？
?对于有失代偿性心衰、液体潴留和利尿剂抵抗的患者，超滤与持续利尿治疗相比能更快速有效的减轻充血吗？
来源：医脉通
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