TUhjnbcbe - 2021/2/16 16:56:00
近年来，随着中国心衰患者逐年增加，心衰药物治疗也取得较大进展。年中国心力衰竭诊断和治疗指南指出，合并冠心病的慢性心衰患者应进行冠心病二级预防。射血分数降低的心衰（HFrEF）伴心绞痛的患者，首选β受体阻滞剂（Ⅰ，A）；若β受体阻滞剂不耐受或达到最大剂量，窦性心律且心率仍≥70次／min，可加用伊伐布雷定（Ⅱa，B）；有心绞痛症状可考虑加用短效（Ⅱa，A）或长效（Ⅱa，B）硝酸酯类药物。经优化药物治疗仍有心绞痛的患者应行冠脉血运重建（Ⅰ，A）。临床上认为，患者是否存在心肌缺血、心功能状况如何、有无存活心肌等相关信息是冠脉慢性完全闭塞（CTO）病变及缺血性心衰患者选择血运重建方案的重要考量。存活心肌的识别对患者预后的判断有着重要的参考价值，可据此制定正确的血运重建策略，减轻心衰症状和改善心衰患者的预后，提高临床疗效和患者生存质量。存活心肌通常包括正常心肌、顿抑心肌和冬眠心肌。顿抑心肌是指心肌短暂急性缺血后的一过性收缩功能障碍；冬眠心肌是指长期低血流灌注下，心肌通过自身调节反应，降低能量消耗及收缩功能，从而保证心肌细胞存活，是心肌细胞限制缺血性损伤的一种保护机制。而持续的缺血、缺氧会使心肌细胞崩解纤维化，形成瘢痕心肌，即非存活心肌。目前对存活心肌的评估方法主要有：18-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（18F-FDGPET）、心肌代谢显像、单光子发射计算机断层摄影（SPECTMPI）、小剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图（LDDE）、实时心肌声学造影（RTMCE）、心脏磁共振成像（CMR）及其延迟钆增强成像（DE-MRI），以及新技术PET-MR、小剂量多巴酚丁胺负荷斑点追踪超声（LDDS-STE）技术、超声斑点追踪成像（STI）多层分析技术结合负荷心肌声学造影（MCSE）、全心动态心脏MR灌注与晚期钆增强的3D图像融合技术等[1]。在年发布的PPAR-2研究中，例左心室射血分数（LVEF）35%患者随机分为18F-FDGPET心肌评估组（例）和未行心肌存活评估的标准治疗组（例），1年随访结果显示：与标准治疗组相比，PET指导治疗组未能明显降低冠心病患者1年内不良心血管事件发生率（36.0%vs.30.0%，P=0.16）。而PARR-2的1项子研究对PARR-2研究中治疗前进行存活心肌评估的例患者进行长期随访（平均28个月），结果显示，当存活心肌占左心室比例≥7%时，血运重建治疗组患者不良心血管事件发生率明显低于药物治疗组患者（13.0%vs.56.0%，P0.05），死亡率也明显降低（0vs.13.0%，P0.05）；而存活心肌占左心室比例7%时，两组不良心血管事件发生率与死亡率间相似[2]。其他一些研究也认为，存活心肌占左心室比例的界值应位于5%~10%。年发布的STICH研究中，1例LVEF35%的缺血性心衰患者被随机分为冠脉搭桥术（CABG）+优化药物治疗（OMT）组和单纯OMT组；50%的左主干病变或者心功能Ⅲ~Ⅳ级心绞痛患者被排除在外。随访5年时，两组的死亡率无显著差异；但随访10年后却发现，CABG+OMT组死亡率显著下降（全因死亡率：58.9%vs.66.1%，P=0.；心血管死亡率：40.5%vs.49.35%，P=0.）[3]。对于存在左心功能障碍和冠脉血管适合行血运重建的患者，冠脉搭桥术带来的生存率高于优化药物治疗。但并不是所有患者均适合行血运重建，存活心肌的评估有利于该类患者的治疗。STICH研究中存活心肌的评价方式为非随机性的SPECT或多巴胺负荷超声心电图或两者均做。例患者中，例（81%）存在存活心肌。该研究存在一定的局限性：入选的患者39%为心功能Ⅰ~Ⅱ级、临床症状不明显的患者，且仅有19%的患者没有存活心肌，患者存活心肌的评价方式为非随机性，并且未采用更先进的CMR或PET的评价方式。虽然既往有很多研究表明，血运重建可以改善CTO患者的左心功能和降低死亡率，存活心肌的评估手段在这些临床研究中所采用的比例有限，但最近的研究结论较前有所不同。EuroCTO研究要求有心功能障碍的患者术前应行无创的存活心肌评估，例心绞痛或类似症状被随机分为冠脉介入治疗（PCI）+OMT组和单纯OMT组，研究结果显示，与OMT组相比，PCI+OMT组仅在症状和生活质量上有所提升[4]。EXPLORE研究分析了ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并CTO的患者，随机分为急诊PCI术后早期处理CTO组和早期不处理CTO组，其中49%的患者做了基线CMR检查。结果发现，早期处理CTO组患者的LVEF并未高于早期不处理CTO组；但亚组分析表明，左前降支（LAD）CTO患者进行早期处理，４个月后会有更高的LVEF[5]。但REVASVC研究对CTO病变进行早期PCI处理后，6个月时CMR未发现有更高的室壁运动幅度或LVEF值，但LVEF43%的患者和1/3无室壁运动障碍的患者有轻度获益。对于CTO合并多支病变，存活心肌评估可以更好地为治疗策略的制定提供参考信息。冠脉造影所见的侧支循环的存在，不能作为CTO病变有存活心肌的有效证据，而SPECT、FDG-PET、CMR作为存活心肌评估的手段，可以区分哪些患者最终能从针对CTO病变的治疗中获益。目前认为，所有这些无创的存活心肌评估手段的合理应用，都可以有效检测出存活心肌。然而，每种存活心肌检测技术的敏感度及特异度不一样。一般认为，中等程度的心衰可以采取上述所有方式；严重心衰患者建议用SPECT、PET或CMR，肾功能不全或不能耐受MR的患者应避免CMR，严重左主干或三支病变者应避免多巴胺负荷超声心电图；其他技术方式不能明确存活心肌情况者可优先考虑更高敏感性的PET或CMR。目前，国外各大指南（CCS、ACCF/AHA、ESC）均推荐对缺血性心衰术前行心肌存活性评估，由于既往的随机对照研究未能取得一致性的结论，所以推荐级别多为IIA或IIB。年中国PCI指南推荐：对合并冠脉双支或三支病变、狭窄程度为70%~90%的心衰患者（LVEF≤40%）行血运重建，应评估冠脉缺血依据（Ⅰ，A）；缺血面积占左心室＞10%的患者应行血运重建（Ⅰ，B）。综上所述，存活心肌评估对心衰患者血运重建有重要的指导价值，一方面在于存活心肌占左心室达一定比例后方有手术必要性，另一方面在于存活心肌占左心室比例低的患者术后预后无显著改善，临床上后一种情况在心衰合并冠心病的患者中更多见。因此，提高存活心肌占左心室的比例，即降低因缺血所致坏死心肌占左心室比例，对于冠心病合并心衰患者血运重建的获益也是至关重要，而降低心率可以减少心肌耗氧量，从而降低缺血所致坏死心肌占左心室的比例[6]。年中国心力衰竭诊断和治疗指南将静息心率降至60次/min左右作为慢性稳定性心衰患者心率管理的目标，主要应用药物为β受体阻滞剂和伊伐布雷定。由于易损期患者心功能低下，β受体阻滞剂过快加量有诱发和加重心衰的风险，其剂量递增需要较长的时间，较小剂量又不足以有效控制心率。伊伐布雷定无负性肌力作用，减慢心率同时不影响心输出量和血压，不会产生不良的血流动力学影响，可以弥补β受体阻滞剂的不足[7]。这对患有冠心病的心衰患者围术期的心率管理尤为重要。参考文献：[1]vonSpiczakJ,MannilM,KozerkeS,etal.3Dimagefusionofwhole-heartdynamiccardiacMRperfusionandlategadoliniumenhancement:Intuitivedelineationofmyocardialhypoperfusionandscar[J].JMagnResonImaging,,48(4):-.[2]ShuklaT,NicholG,WellsG,etal.DoesFDGPET-assistedman-agementofpatientswithleftventriculardysfunctionimprovequalityoflife?AsubstudyofthePARR-2trial.CanJCardiol,,28:54-61.[3]VelazquezEJ,LeeKL,JonesRH,etal.Coronary-arterybypasssurgeryinpatientswithischemiccardiomyopathy.NEnglJMed,,:-.[4]WernerGS,Martin-YusteV,Hildick-SmithD,etal.Arandomizedmulticentretrialto