离年医师综合笔试还有12天
导语：百信医考通为您整理年执业（助理）医师综合笔试必备的考点总结，以便考生们复习备用！
1.心脏的病因和诱因
1、心力衰竭的基本病因
（1）心肌收缩力减弱——心肌炎、冠心病，还有心肌代谢障碍性疾病等。
（2）前负荷增加
①瓣膜关闭不全，血液反流（主动脉瓣关闭不全，二尖瓣瓣关闭不全）
②左右心或者动静脉分流性先天性心血管病：间隔缺损、动脉导管未闭。
③机体本身的血多：贫血，甲亢。
（3）后负荷增加
①血压增高：肺动脉高压、主动脉高压（高血压）
②出口狭窄：肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄（狭窄想出去就困难）
总结：——考点
前负荷：血量多（机体本身血量+异常结构）
血量：甲亢；贫血；
异常结构：瓣膜关闭不全；间隔缺损；动脉导管未闭。
后负荷：阻力（血压+瓣膜狭窄）
前门关不全，后方狭窄压力大
凡是狭窄，一定是后负荷；凡是关闭不全，一定是前负荷。
2、诱因
感染——考点
心律失常：尤其是快速性的心律失常。
治疗不当：洋地黄中毒。
2.心功能分级
在临床上我们有两种心功能分级的标准一个是killp分级，一个是纽约分级，也就是我们教材中的心功能分级。共分有四级，分别是：
一级：日常不受限，一般活动不引起；
二级：轻度受限，一般活动引起；
三级：严重受限，小于一般活动；
四级：不能活动，静息下发生。
3.慢性心力衰竭-临床表现
临床表现：左心衰、右心衰、全心衰
临床表现需要解决的核心问题
肺→左心→脏器（左心就是运送氧气）
脏器→右心→肺（右心就是运送二氧化碳）
河流堵住了，那么它的上游一定是瘀滞的现象。
左心衰——肺淤血右心衰——体淤血
左心衰——肺淤血——临床表现（①呼吸困难②咯血③肺底湿啰音）
右心衰——体淤血——临床表现从上到下看（①颈静脉充盈②肝淤血③下肢水肿）
左心衰
症状
1.不同程度的呼吸困难：
（1）劳力性呼吸困难：左心衰竭最早出现的症状；（考点）
（2）端坐呼吸：患者不能平卧，整日保持坐位；（卧位：回心血多）
（3）夜间阵发性呼吸困难
（夜间：入睡后迷走神经兴奋——引起小气道的收缩，通气功能下降——夜间容易发病。）
（4）急性肺水肿——左心衰竭呼吸困难最严重的形式。
2.咳嗽，咳痰，咯血。咯粉红色泡沫样痰——肺水肿
3.乏力、头晕
4.少尿及肾功能损害
体征：
（1）肺部湿啰音；
（2）心脏体征：心脏扩大，心尖部舒张期奔马律，（是心衰的特色体征）交替脉等。
右心衰
1.症状：腹胀、食欲不振、恶心呕吐；
2.体征：
积液，水肿-低位，（注意与肾性水肿相区别）
颈静脉怒张-早期表现，具特征性。
全心衰：
左心衰后右心衰→右心排血少→肺动脉血少→肺淤血少→呼吸困难减轻。
4.辅助检查
（1）超生心电图，可以直接知道EF值，反映收缩的功能。（EF值是射血分数）
为心脏功能最常用的检查方法，正常EF50%
（2）BNP测定（抽血）——血浆脑利钠肽（BNP）会增高
BNP测定有助于心衰诊断和预后判断
（3）胸片的诊断：心影的增大。肺纹理的增粗。
5.诊断及鉴别诊断
诊断关键词：高血压＋呼吸困难（活动后、夜间阵发、端坐呼吸）＋肺部干湿啰音＋左心扩大＝左心衰
诊断关键词：水肿（踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加）＋胸腔积液＋肝大、肝颈征（＋）＝右心衰
鉴别诊断：
心源性哮喘与支气管哮喘相鉴别，患者咯粉红色泡沫痰，BNP升高则可诊断为心源性哮喘。心源性哮喘多伴有心脏的基础疾病，患者的年龄比较大，体征可有端坐呼吸。
6.治疗-重点、难点
1.一般治疗
（1）去除病因。
（2）监测体重。
（3）限钠与限水：轻度心衰患者钠摄入控制在2～3g/d，中重度心衰患者2g/d，重度心衰患者考虑限制液体摄入1.5～2g/d.
（4）营养与饮食。
（5）休息与适度运动：注意不是绝对卧床
2.药物治疗
（1）改善症状的药物
1）利尿剂
2）洋地黄类药物（难点）
洋地黄的药理作用
a.正性肌力作用→（使心脏的收缩力增强）
适应症：心室扩大、慢性充血性心衰。
b.电生理作用：（复杂）
一般剂量，抑制传导→减慢心室率；
大剂量，自律性升高→各种快速性心律失常
（2）改善预后的药物
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：适合所有心力衰竭和EF＜40%的患者。
ACEI，ARB，β受体阻滞剂能够降低死亡率，β受体阻滞剂能够稳定心衰，降低房颤和室颤。还有一个醛固酮受体拮抗剂，应用于ACEI，ARB，β受体阻滞剂治疗后仍有症状者。
7.急性左心衰竭
临床表现：
1.突发极度的气急和焦虑；（呼吸困难，气短，有濒死感）
2.咯粉红色泡沫痰；（肺水肿）
3.大汗，皮肤冰冷，苍白，发绀（血压开始时有一过性升高，随后下降）；
4.双肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音；
5.可闻及S3，奔马律。
8.急性左心衰竭的治疗
1.一般处理
（1）患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。严重者四肢轮流结扎降低前负荷。
（2）吸氧
2.药物治疗（利尿、扩血管、强心药都用最强的静脉制剂）
（1）吗啡：——抑制患者焦虑的情况，改善喘憋的症状。
注意：伴CO2潴留者不宜应用，可产生呼吸抑制而加重CO2潴留；对伴有颅内出血、神志障碍者，属禁忌。
（2）氨茶碱。——扩张气管，改善症状。
（3）利尿剂：首选呋塞米20～40mg静脉推注。
（4）血管扩张剂
1）硝普钠：同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。
扩张动脉，降低血压——减轻后负荷
扩张静脉，降低回心血量——减轻前负荷
2）硝酸酯类：——硝酸甘油，主要扩张静脉和肺小动脉。
（5）正性肌力药：
毛花苷丙（西地兰）0.2～0.4mg静脉注射，根据病情可重复使用多次。
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