呼吸衰竭
外呼吸功能障碍，缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留。
Ⅰ型呼衰（PaO2＜60mmHg，PaCO2＜50mmHg），
Ⅱ型呼衰（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg）。
表现
呼吸困难、发绀、二氧化碳潴留先兴奋后抑制，禁用镇静和催眠药（加重二氧化碳潴留，诱发肺性脑病），搏动性头痛，上消化道出血。
PH7.35称为失代偿性呼酸中毒。
治疗原则
治疗病因，去除诱因，保持呼吸道通畅（支气管扩张剂、湿化雾化、机械通气），纠正缺氧（氧疗），解除二氧化碳潴留，防治各种因缺氧和二氧化碳潴留引发的症状。
呼吸兴奋剂的应用原则：
①气道通畅
②中枢功能良好（脑无缺氧水肿）
③呼吸肌正常
④不可突然停药
本章重点
多数情况都是结合病例考，但是要掌握两种呼吸衰竭的判断标准、简单的血气分析（病理生理学都讲过，不记得可以复习一下）、氧疗方法以及治疗原则。另外，注意一下“肺性脑病”的名词解释就差不多了。
心力衰竭
诱因
“原病感染药物当，劳累激动律失常，输液太快血量多，酸碱利尿洋地黄”（原有基础心脏病；感染；抑制心力药物；劳累激动；心律失常；血容量增多；酸碱电解质紊乱；利尿剂和洋地黄药物的不当停用）。
左心衰表现
肺循环淤血，心排血量降低。
1.呼吸困难（劳力性、夜间阵发性、心源性哮喘、端坐呼吸、急性肺水肿）
2.咳嗽咳痰咯血（白色泡沫浆液痰）
3.乏力虚弱
4.肾功能损伤（夜尿增多、少尿）。
5.听诊：肺底湿啰音，左心室扩大，第二心音亢进，心尖区舒张期奔马律。
右心衰表现
体循环淤血。食欲不振，恶心呕吐，全心扩大，右室舒张期奔马律，肝颈静脉反流征阳性，肝大压痛，重力性水肿。NYHA分级，六分钟步行试验（重度m，中度～m，轻度～m）。
治疗方法
病因治疗，减轻心脏负荷（休息、限制水钠摄入、利尿剂、血管扩张剂），增加心排血量（洋地黄类），ACEI（难治性心衰），β受体阻滞剂（室性心率失常），醛固酮拮抗剂（与ACEI合用），ARB，胺碘酮（伴致命性心律失常）。
纽约NYHA分级（心功能四级，心衰三级）：
Ⅰ级：休息、日常活动正常。心功能代偿期。
Ⅱ级：休息正常，日常活动可引起乏力、心悸、呼吸困难等症状。轻度心衰。
Ⅲ级：休息正常，轻于日常活动即可引起上述症状。中度心衰。
Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时也有上述症状。重度心衰。
泵衰竭的Killips分级（左心衰、心梗适用）：
Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭。
Ⅱ级：左心衰，肺部啰音50%肺野。
Ⅲ级：肺水肿，全肺啰音。
Ⅳ级：心源性休克，体循环缺血。
利尿剂diurtics的合理应用：
①选用原则
⑴轻度心衰，首选噻嗪类
⑵中度心衰，保钾剂
⑶重度心衰，襻利尿剂＋保钾剂
⑷急性左心衰伴急性肺水肿，首选襻利尿剂（呋塞米）
⑸急性右心衰伴顽固性水肿，首选襻利尿剂（大量呋塞米）
②严格掌握指征,避免滥用——合理使用
③间断用药——间断使用
④注意水、电解质紊乱（分清缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症）——监测使用
⑤心衰症状控制后，利尿剂应与ACEI和β受体阻断剂合用——联合使用
⑥排钾和保钾利尿剂合用，不必补充钾盐
⑦肾衰时，禁用保钾剂，应选择襻利尿剂
血管扩张剂vasodilators的应用：
①扩张小静脉：硝酸甘油
②扩张小动脉：ACEI,CCB,哌唑嗪
③混合性：硝普钠：均衡扩张小动脉和小静脉，用于急性左心衰伴高血压，难治性心衰。
洋地黄digitalis的应用：
适应症：慢性充血性心衰，伴快速性心律失常，尤其是房颤。
禁忌症：“肥厚梗阻二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，预激病窦不应该”
（肥厚性心肌梗阻，二尖瓣狭窄，急性心肌梗死后24小时内，Ⅱ度以上房室阻滞，预激综合征，病窦综合症，还有一点口诀里没有：限制性心包炎）
中毒
①诱因：低钾、肾功能不全、其他降低洋地黄经肾排泄的药物
②症状：各类心律失常（室性早搏二联律，房速伴AVB，房颤伴交界性心动过速）
③治疗：立即停药（关键），补钾补镁，处理心率失常(快速型用利多卡因，缓慢型用阿托品，禁用电复律)
急性心衰治疗措施：
“坐下喝茶吸氧气，洋人玛丽轮流扩”
坐位、氨茶碱、吸氧、洋地黄/正性肌力药、吗啡、利尿剂(呋噻米)、四肢轮流结扎/机械辅助、扩管药（硝普钠）。
本章重点
本节是重中之重，而且考点比较多，要引起足够的重视。比如诱因、临床表现、心功能分级、治疗（记住心内科治疗的三大法宝：强心、利尿、扩血管）。其中，治疗部分最好要搞懂、吃透。如各类利尿剂的作用特点、使用时的注意事项（即利尿剂的合理应用）；血管扩张药的选择；洋地黄类药物的使用（需重点掌握其适应症、禁忌症、中毒的诱因、临床表现以及治疗）。对于急性心力衰竭重点是要掌握起治疗原则。
心律失常
诊断依赖病史、体格检查、各类心电图。
治疗原则
病因治疗和驱除诱因，立即采取有力措施（电复律、心脏起搏、静脉注射抗心律失常药物），治疗方案个体化（良性心律失常不需要应用药物治疗，潜在恶性心律失常以病因治疗为主、可适当应用药物，恶性心律失常应立即采用强有力措施和病因治疗）。
房颤
心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，ECG有f波，药物复律、电复律，洋地黄控制心室率，阿司匹林防血栓。
病窦
SSS，窦性心动过缓；停搏，传导阻滞；过缓过速综合征。
预激综合症
WPW，PR间期0.12s，QRS波起始部位dlta波，继发性ST-T改变与QRS主波方向相反，经导管射频消融术PRCA治疗
室早
提前出现宽大畸形QRS波，时限超过0.12s，ST-T与QRS主波方向相反
房室传导阻滞
AVB，应用阿托品治疗缓慢型心律失常，人工起搏。
抗快速性心律失常药物：
Ⅰ类药物阻断快Na+通道：
Ⅰa普鲁卡因胺（室性心律失常）
Ⅰb利多卡因（AMI伴室速）
Ⅰc普罗帕酮（早搏、心动过速）
Ⅱ类药物β-blockr：
美托洛尔（高血压、冠心病伴早搏、心速）
Ⅲ类药物阻断K+通道：
胺碘酮（器质性心脏病伴恶性致命性心律失常）
Ⅳ类药物阻断慢Ca2+通道：
维拉帕米（室上性心律失常）。
房颤的治疗
①慢性房颤的治疗：
阵发性：减慢室律：β-blockr，CCB，洋地黄，电复律
持续性：普罗帕酮，索他洛尔，低剂量胺碘酮，防栓塞，电复律
永久性：减慢室律：β-blockr，CCB，地高辛
②急性房颤的治疗：减慢室律：β-blockr，CCB
本章重点
重点掌握心律失常的一般治疗原则。关于治疗心律失常的药物，每一类记住一些代表药物就可以了。要重点掌握房颤和房室传导阻滞心电图的特征和治疗原则，尤其是房颤的治疗。
动脉粥样硬化冠心病
动脉粥样硬化的危险因素
血脂异常(乳糜微粒、VLDL、LDL、IDL均有害，但HDL有保护作用)，高血压，糖尿病，吸烟（适量饮酒有保护作用），年龄（40岁）性别（男性多发），肥胖（BMI24），家族史。
心绞痛anginapctoris：
发作性胸痛
胸骨上中段后→波及心前区→横贯前胸
↗左肩
→左臂内侧→无名指、小指）
↘颈→下颌
性质（压榨性窒息性）
诱因（体力劳动，情绪激动）
持续（3～5min内消失，或舌下含用硝酸甘油也能几分钟内消失）
稳定型心绞痛
ST段压低0.1mV以上，发作时“假性正常化”
变异性心绞痛
ST段一过性transint抬高，静息心绞痛，冠脉突然痉挛
诊断依据
典型发作特征，休息或含用硝酸甘油后缓解，年龄和其他危险因素，ECG和负荷试验，排除其他疾病。
治疗
休息，避免诱因，硝酸酯药物（硝酸甘油即刻缓解，每天8～10h无药期防止耐药），β受体阻滞剂（与硝酸酯合用），CCB（变异性心绞痛首选药物，硝苯地平），阿司匹林（抗血小板），他汀类（降脂），冠脉手术。
心绞痛和心肌梗塞的鉴别诊断要点：
鉴别诊断项目
心绞痛
急性心肌梗死
疼痛
1、部位
胸骨上、中段后
可稍低或上腹部
2、性质
压榨样或窒息性
更剧烈
3、诱因
劳力、情绪激动
不常有
4、时限
短、15分内
长、数小时或1-2天
5、频率
频繁发作
不频繁
6、NTG（硝酸甘油）疗效
显著
无效
气喘、肺水肿
极少
常有
血压
升高或无改变
常降低，甚至休克
心包摩擦音
无
常有
坏死物质吸收表现
1、发热
无
常有
2、WBC增加(嗜酸性粒细胞减少)
无
常有
3、ESR增快
无
常有
4、心肌坏死标记物
无
有
心电图改变
无，或暂时性ST-T改变极少
特征性和动态性改变
急性ST段抬高型心肌梗死STEMI：
易发于
饱餐后（特别是进食大量脂肪后），上午6～12时，用力大便。
症状
疼痛（程度重，持续时间长，休息和含服硝酸甘油不能缓解），发热，恶心呕吐，腹胀腹痛，心律失常，心力衰竭，低血压休克。
五大并发症
乳头肌断裂、心脏破裂、室壁瘤、栓塞、梗死后综合症Drsslr（发热、胸痛、WBC增多、血沉加快，心包炎或肺炎，机体对坏死物质过敏）。
ECG特征
病理性Q波（宽而深），ST段弓背抬高，T波倒置（宽而深）；动态改变先T波再ST段最后Q波。肌钙蛋白cTnT或cTnI特征性出现和增高。
治疗
急救，住院监护，吸氧，镇痛（吗啡、硝酸酯、β受体阻滞剂），抗血小板（氯吡格雷＋阿司匹林），抗凝（肝素，辅助溶栓），再灌注治疗（溶栓治疗——链激酶尿激酶、冠脉手术），应用ACEI，处理并发症。
急性心梗的治疗(十三条)：
原则：
⑴尽快恢复心肌的血流灌注，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大或缩小缺血范围，保护和维持心脏功能
⑵及时处理严重心律失常，泵衰竭及并发症，防止猝死。
1、监护和一般治疗：
（1）休息：卧床休息1周；
（2）监测
（3）吸氧
（4）护理：12h卧床→24h床上活动→3-5天下床活动
（5）建立静脉通道
2、解除疼痛：吗啡或哌替啶（度冷丁）；硝酸酯类药物；β受体拮抗剂
3、抗血小板治疗：阿司匹林与ADP受体拮抗剂
4、抗凝治疗：肝素，溶栓治疗辅助用药，未溶栓治疗用低分子肝素
5、再灌注心肌：起病3～6h，最迟12小时内，使闭塞的冠状动脉再通,心肌得到再灌注,是一种积极的治疗措施。
（1）介入治疗(PCI):直接PCI;补救性PCI;溶栓治疗再通者的PCI
（2）溶栓疗法
（3）CABG
6、ACEI或ARB
7、调脂治疗：他汀类
8、抗心律失常和传导障碍治疗
9、抗休克
10、抗心衰
11、右心室心肌梗死的处理
12、其他疗法：CCB，极化液
13、恢复期的治疗：出院前作活动平板、核素、UCG或CAG检查
溶栓治疗的适应症和禁忌症：
适应症：
①相邻两个或更多导联的ST段抬高0.1mV，AMI性胸痛，起病12h以内，年龄75岁
②ST段显著抬高者，年龄75岁，可以考虑
③广泛ST段抬高性AMI，发病12-24小时，胸痛进行性无缓解，可以考虑
禁忌症
①出血性脑卒中史，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件;
②中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形
③近期(2~4周)活动性内脏出血
④未排除主动脉夹层
⑤严重高血压(/mmHg)或严重高血压病史
⑥抗凝药在用或已知出血倾向
⑦近期(2~4周)创伤史
⑧近期(3周)外科大手术
⑨近期(2周)不能压迫部位大血管穿刺术。
本章重点
关键的两节是稳定型心绞痛和急性心肌梗死，从临床表现、心电图特点、诊断一直到治疗都应该全面掌握。另外，心肌梗死的心电图动态改变以及定位诊断（Ⅰ、L：左足；Ⅱ、Ⅲ、F：左手；R：右手；V1-V6：间→前）也需要特别注意。
高血压
/90mmHg。（美国指南已经改到/80，我国专家表示不跟风）
老年人高血压（单纯收缩期高血压）
合并症
左心室肥厚（抬举性心尖搏动），脑病（一过性脑缺血发作TIA、脑栓塞），眼底病变（Ⅰ级视网膜动脉变细，Ⅱ级视网膜动脉交叉压迫；Ⅲ眼底出血棉絮状渗出，Ⅳ级伴视乳头水肿），肾病（蛋白尿）。
鉴别
“两肾源泉嗜铬瘤，库欣动脉药睡觉”
肾实质性高血压、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、CushingSyndrom、主动脉狭窄、药源性高血压、睡眠呼吸暂停综合症。
高血压急症：
定义
短期内血压重度升高，舒张压mmHg和（或）收缩压mmHg，伴靶器官（心，脑，肾，眼，大动脉）的功能严重障碍和不可逆损害。
治疗原则
迅速降压；控制降压；合理降压；避免使用强利尿剂和利血平
危险分层
血压（mmHg）
血压1级(/90)
血压2级(/)
血压3级(/)
无危险因素
低危
中危
高危
1～2个危险因素
中危
中危
极高危
≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病
高危
高危
极高危
合并并发症
极高危
极高危
极高危
危险性为
低危15％，中危15～20％，高危20～30％或更高。
高血压的治疗：
①戒烟，限制饮酒
②减轻体重
③合理饮食（限制钠、脂肪，多摄钾）
④轻松健康的精神状态
⑤血压控制目标：/90mmHg或/80mmHg+糖尿病/肾病
⑥降压药——5种一线药物：利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB
联合用药。可以利尿剂（噻嗪类）为基础，也可以CCB为基础（我国常用）
⑴伴心力衰竭：ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂：CCB有负性心力，负性传导作用
⑵伴冠心病：β受体阻滞剂、长效CCB、ACEI：利尿剂导致心肌缺血加重
⑶伴心梗：β受体阻滞剂、ACEI：兼具心衰、冠心病特点，禁忌同上
⑷伴糖尿病：ACEI、长效CCB、小剂量利尿剂：β受体阻滞剂会增强胰岛素抵抗
⑸伴慢性肾病：多种联合。晚期肾衰(SCr3.0mg/L)禁用ACEI和ARB。：防急性肾衰和高钾
⑹预防脑卒中：ACEI、利尿剂、长效CCB：β受体阻滞剂过强导致脑缺血
⑺老年人高血压：利尿剂、CCB：老年人心脏肾脏基础功能差
⑦高血压危象治疗：硝普钠、硝酸甘油、硝苯地平(CCB)，静脉给药一两天后改用口服，起始量小，逐渐增加。
本章重点
这是临床的一个常见病，需要要重点掌握。需要掌握高血压的诊断标准、危险分层以及高血压危象、高血压脑病、急进性高血压的概念及治疗。治疗方面对于降压药物的应用，尤其是初始降压药物的选择（适应症、禁忌症）比较重要。
心肌疾病
扩张型心肌病dilatdcardiomyopathy：
心脏扩大、奔马律、充血性心力衰竭、伴心律失常。UCG示心腔扩大，心脏弥漫性搏动减弱。
肥厚型心肌病hprtrophiccardiomyopathy
心肌非对称性肥厚，心室腔变小。心悸胸痛、频发一过性晕厥、严重心律失常。ECG，UCG。用药β-blockr、CCG、胺碘酮
本章重点
掌握扩张型心肌病的四大特点、临床表现特点、重要的检查（X线和超声心动图）以及肥厚型心肌病临床表现、心动图特点、治疗选药。
心脏瓣膜病
风湿热rhumaticfvr：
上呼吸道链球菌感染史。
风湿性心脏病（心动过速、心脏扩大、病理性S3、心尖区或主动脉瓣区全收缩期吹风样杂音、杵状指），
风湿性关节炎（非对称性、多发性、游走性，侵犯四肢大关节，红肿热痛，不遗留关节畸形，对水杨酸治疗有效），
舞蹈病chora（随意肌无目的、不自主、不协调活动），
皮肤病变（环形红斑、皮下结节）。镜下Aschoff结节。
治疗：
控制链球菌感染（首选青霉素），抗风湿（水杨酸缓解关节痛、糖皮质激素）。
二尖瓣狭窄MS,mitralstnosis
症状
“吸血咳嘶”呼吸困难，咯血，咳嗽，声音嘶哑（Ortnr综合症：左心房扩大、支气管淋巴结肿大、肺动脉扩张，压迫左侧喉返神经）。
体征：
二尖瓣面容（两颧绀红色），S1亢进，二尖瓣开瓣音（二尖瓣钙化后消失），心尖区舒张中晚期低调、隆隆样、递减－递增型杂音，右室抬举性心尖搏动，P2亢进或分裂，Graham-Stll杂音（相对肺A关闭不全→递减型高调哈气性舒张早期杂音）。
并发症
房颤、动脉纤维化、急性肺水肿、右心充血性心衰、栓塞、内膜感染少、肺部感染多。
主动脉瓣狭窄AS,aorticstnosis
症状
“难痛晕”呼吸困难，心绞痛，运动时晕厥。收缩期喷射性杂音（S1和S2之间，吹风性，粗糙，响亮，伴震颤，递增－递减型），S3，S4。
主动脉瓣关闭不全AI,aorticinsufficincy
症状
心绞痛、猝死、左心衰竭。体征：周围血管征，包括dMusst征（头部随心搏而晃动)、水冲脉或陷落脉、双重脉、Traub征（股动脉枪击音）、Müllr征（收缩期悬雍垂搏动）、Duroziz征（听诊器轻压股动脉闻及双期杂音，近端收缩期，远端舒张期）、Quinck(毛细血管搏动征)等。
体征
与S2同时开始的高调哈气样递减型舒张早期杂音，心尖区可闻及AustinFlint杂音（相对MS→舒张中晚期隆隆杂音）。
风湿热对于其并发症和一些重要的体征要重点掌握。另外，主动脉瓣关闭不全的临床表现也比较重要。
心包疾病
急性心包炎acutpricarditis
表现
胸痛（胸骨后或心前区）、心包摩擦音（纤维蛋白性）、心包积液（呼吸困难，心包叩击音，Ewart征——左肩胛下角出现肺实变体征，Rotch征——胸骨右缘3～6肋间出现实音）、心脏压塞（Kussmaul征——颈静脉怒张且吸气时尤为明显，动脉压下降，奇脉——平静吸气时脉搏显著减弱或消失，Bck三联征）。
分型
病毒性（纤维蛋白性，心包摩擦音）
结核性（心包积液多）
心包肿瘤（急性心脏压塞）
化脓性（急性，易发展成缩窄性）
缩窄性心包炎constrictivpricarditis
结核病因最常见。Kussmaul征、奇脉、心包叩击音。X线心包钙化、心影三角形。
本章重点
掌握不同病因类型的心包炎的特点（相对比较重要），以及心包炎的临床表现和辅助检查（超声心动图、X线、心电图）。
感染性心内膜炎
表现
发热、心杂音改变、全身栓塞、淤点淤斑、Janway结节（无痛性小结节或斑点状出血，位于手掌足底）、Oslr结节（小而柔软的皮下结节，位于指趾的肉质部位）、Roth斑（视网膜椭圆形黄斑出血，中央苍白）、脾大、贫血、血培养阳性。
并发症
心衰、肾衰、血管栓塞、细菌性动脉瘤。
心源性休克
病因
原发AMI。泵衰竭。
表现
低血压（收缩压80mmHg，持续30min），外周灌注不足（冷汗、发绀、尿量减少、脉搏细速，神志异常），PCWP18mmHg，CI1.8L/min/m2。
治疗
一般治疗（吸氧、止痛、监护），补液，纠正酸碱和电解质紊乱，治疗原发AMI，治疗并发症。
END
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