临近年底，很多临床医生回顾总是这么说：都快年了，每次病例查房还是「我」被主任问得哑口无言；总是拿不准最优诊疗方案，学了临床理论，临床实战又尴尬；尤其是人数众多的「心内科」，转眼成了「心累科」。
图源：soogif
说到病例查房，看看这个患者你会怎么处理?
入院情况
患者，男，75岁，既往长期高血压、高脂血症、2型糖尿病；
反复胸痛1周，加重3天入院；
入院诊断急性下壁心梗，生命体征平稳。
这个患者入院时是一个很典型的急性心梗患者，好像没什么特殊，再往下看~患者在等待冠脉造影的期间突发剧烈胸痛，呼吸困难。病情快速变化
症状：端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰；
体征：Bp/78mmHg，R33bpm，Pbpm，双肺满布哮鸣音，第三心音奔马律；
血气分析：pH7.，PaO.0mmHg，PaCOmmHg；
NT-proBNP：pg/ml；
超声心动图示：节段性室壁运动异常-左室下后壁基底段至中间段运动及增厚率减低；LVEF56%，LVED50mm主动脉轻度反流；左室舒张功能减低；
症状端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰提示急性左心衰的典型表现，血压尚可，呼吸加快，症状体征明显，NT-proBNP较高，氧分压基本接近1型呼衰的程度，立即进行鼻导管吸氧。为了排除是否有机械并发症，随即做了床旁超声，结果如上，没有机械并发症。那患者的心电图又是怎样变化？心电图变化
提示：病情加重时，前壁导联明显压低，下壁导联有一个ST段的抬高，之后加做18导联的心电图，V7～V9提示ST段抬高。
这时思路就比较清晰了，这是一个急性下、后壁再梗，也就是之前梗了一次，短时间内又再梗了一次，由于再梗导致急性左心衰的发作。患者明显有肺淤血表现，但目前血压尚可，且没有危及灌注的问题，暂时是一个湿暖型的心衰。但在这样一个危重的情况下，若不及时处理，患者马上可能出现心源性休克，所以这个时候我们必须紧急快速处理：急救处理
给予扩血管（硝酸甘油30ug/min泵入）、利尿（呋塞米60mgivst）、面罩吸氧（5L/min）；
此时呼吸困难好转（R26bpm）、仍不能平卧，心率bpm，血压96/60mmHg；
立即行床旁IABP植入术；术前负荷替格瑞洛mg，IABP辅助下急诊CAG；
在进行了一系列处理之后，这个患者最后的生命体征等都恢复了正常。
以上都是丁香公开课的讲师处理过的宝贵病例，这个时候想想自己，如果你收到这样的病人到底如何完善诊疗？讲师也总结了简单快速的处理流程：
??左右滑动查看3步处理法图源：丁香公开课课程
这个病例其实诊断并不难，难点在于把握时机对症治疗，有些病例难在鉴别诊断，有些病例难在用药处理，有些病例难在预后管理……如果你也有这些问题，那就需要好好看看这门课程啦！丁香公开医院——首都医科医院心内科联合打造：??心内疑难病例特训课程（安贞篇）原价元，新课特惠直降元37节系列视频课程仅需元18个完整病例涵盖心力衰竭、心律失常等心内科常见疾病长按识别扫描