主任医师、教授、博士生导师，医院心内科副主任
ThFllowofACC(FACC)
山东医学会心血管病分会主任委员
中华医学会心血管病学会第九届全国委员，心衰学组委员
中国医师协会心血管病学委员会全国常委，肿瘤心脏病分会副主任委员
中国医师协会心力衰竭专业委员会常委
国家心力衰竭医联体山东省中心主任委员
中国医师学会心脏重症分会常委，山东分会副主任委员
中国医师学会双心专家委员会常委，山东分会副主任委员
山东卒中学会心血管专业委员会主任委员
国家食品药品监督总局新药评审专家
国家自然基金评审专家
国家心血管病专业质控中心专家委员会心力衰竭专家工作组专家
心力衰竭国际学院特聘导师
心衰的优化管理临床上，冠状动脉病变复杂、临床情况高危、有明确血运重建适应症指征，但不能耐受外科手术或被外科医生拒绝的称为CHIPs患者。此类患者外科手术治疗存在很大风险或有禁忌症或丧失外科手术机会，当进行介入治疗时，一定要心内、外科等多学科共同协作，充分进行风险评估，做好手术计划和各种预案。此外，患者术后住院期间用药也要综合考虑患者实际情况，并遵循指南。
当CHIPs患者住院期间心率较快，应给予药物进行控制。SHIFT研究和POSITIVE研究等大量研究证实，心率增快是中国慢性心衰患者可干预的危险因素，降低心率可以改善心衰患者的预后。伊伐布雷定联合β受体阻滞剂可使绝大多数患者心率达到目标心率，从而降低心血管事件发生率，并进一步改善心衰症状和远期预后[1-3]。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南》[4]建议：NYHAⅡ~Ⅳ级、LVEF≤35％的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：
（1）已使用ACEl/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/分（Ⅱa类推荐，B级证据）；
（2）心率≥70次/分，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者（Ⅱa类推荐，C级证据）。
病例作者：医院赵运涛
病例介绍
患者概况患者男性，55岁，主因“胸痛，呼吸困难2月余，气短再发1小时”于-01-06入院。
现病史患者2月余前（年11月2日）搬重物后出现胸痛，部位为心前区，性质呈闷痛，程度剧烈，无心悸、气短，无头痛、头晕，无黑朦、晕厥，无恶心、呕吐，无放射痛，持续不缓解，就诊于我院，诊断为急性前壁心肌梗死。
行急诊冠状动脉介入诊疗术、球囊扩张，未植入支架。患者介入术中出现呼吸困难、低血压，随后诊断短阵室速、心力衰竭、心源性休克、肺部感染、中度贫血、失血性休克、反流性食管炎、肝功能异常、凝血功能异常、低蛋白血症、骨质疏松、高尿酸血症，给予IABP术、ECMO术、气管插管呼吸机辅助呼吸、抗感染、输血、营养支持等抢救。
年11月11日行冠状动脉介入诊疗术，前降支植入支架1枚。术后撤除ECMO及呼吸机。患者1月前（年12月4日）医院心力衰竭及移植病区治疗，撤除IABP及多巴胺，患者住院期间间断出现活动时呼吸困难，无夜间阵发性呼吸困难，可平卧入睡。入院前1小时患者再次出现呼吸困难，血压下降。就诊于我院，以“心力衰竭”收入科。
既往史否认高血压、糖尿病等慢性病。
入院查体患者神志清楚，体温36.5℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压80/50mmHg，心率80BPM。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音、胸膜摩擦音。叩诊心界音大，心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无明显水肿。
检查经过-10-29心电图提示，心率失常。
超声心动检查提示，左室壁运动弥漫减低，左心功能明显减低，LVEF25%。
-11-14胸片检查图示如下。
实验室检查：BNP.00ng/L，二氧化碳总量19.4mmol/L，BUN10.4mmol/L，UA.0umol/L。NYHA心功能IV级。
诊断
慢性心功能不全急性加重，冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁心肌梗死恢复期，左心室室壁瘤，心律失常-短阵室速，心功能4级（NYHA）；冠状动脉支架植入术后，心源性休克，IABP术后、ECMO术后、气管插管术后，肺部感染。
治疗经过
考虑患者陈旧前壁心梗后心衰入院，心功能不全、心率快，收缩压小于90mmHg，心电图示窦性心律增快，利尿效果不佳，倍他乐克有负性肌力作用、单纯控制心室率为主，遂应用伊伐布雷定降低患者心率，达到效果的同时保证患者用药安全。
经治疗后患者心率已经降到70次/分以下。伊伐布雷定是特异性作用于窦房结if通道上的抑制剂，可有效降低患者心率。该患者心率降低后，患者症状明显改善；另应用伊伐布雷定后，延长了舒张期时间，改善了冠脉血流量；同时每搏输出量增加，由于伊伐布雷定对患者血压无影响、无负性传导作用，还可使β受体阻滞剂剂量上调。
于是，该患者用药后症状明显改善。心率的控制在心衰治疗中至关重要，是预测心衰患者预后的重要指标；β阻滞剂至关重要，但剂量滴定需要一定过程，而盐酸伊伐布雷定在β阻滞剂基础上进一步控制心室率、改善预后起着重要的治疗作用。
出院带药阿司匹林肠溶片[0.1g*30片/盒]，0.1gqd口服，早1；抗血小板聚集替格瑞洛片[90mg*14片/盒]，90mgbid口服，早晚各1片；匹伐他汀钙片[2mg*7片/盒]，2mgqn口服，晚1片；
降脂、稳定斑块阿替洛尔片[12.5mg*60片/瓶]，18.75mgtid口服，早中晚各1.5片；降心率盐酸伊伐布雷定片[5mg*14片/盒]，5mgbid口服，早晚各1片；降心率布美他尼片[1mg*10片/盒]，1mgqd口服，早1片；螺内酯片[20mg*片/瓶]，20mgqd口服，早1片。
严格管理每日容量出入，每日测体重，每日液体入量控制在0ml左右，监测尿量。
出院8周后复查LVEF35%，HR65BPM，NYHAII级，复查心电图、胸片如图示。
病例小结心衰是大部分心血管疾病患者最终归宿，积极的药物治疗与预后及生活质量明显相关，控制心室率是心衰治疗的基础，但用药安全至关重要。心衰晚期患者往往存在较多合并症，对于心率快、心功能差的患者，β受体阻滞剂的使用明显受限。
许多研究已经证实心率与心衰的发展紧密相关。BEAUTIFUL研究表明针对患有冠心病和左心室功能障碍的患者，与心率70次/分相比，心率≥70次/分患者心血管病死亡的风险增加34%，心衰入院率增加53%。伊伐布雷定可进行针对性治疗且副作用少，降低患者的再住院风险和心血管事件，建议长期服用。
参考文献：
1.ChristianZugck,tal.AdvThr.Sp;31(9):-74.
2.C.Zugck,tal.IntJCardiol.Aug1;:-.
3.D.Zachariah,tal.IntJCardiol.;:–.
4.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.;46(10):-.
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