心衰发病率高，诊断和治疗困难，在全面临床评估和分析的基础上，合理地将生物标志物应用于其诊疗可起到事半功倍的效果。目前生物标志物可用于心衰的诊断、临床评估和预后评价等方面，其中，利钠肽家族中的B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）应用尤其广泛。
01
心衰的生物标志物
①心肌细胞牵拉：BNP／NT-proBNP、心房利钠肽（ANP）；
②心肌细胞损伤：肌钙蛋白（cTn），特别是高敏肌钙蛋白；
③神经内分泌系统激活：儿茶酚胺类物质、肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮等
④细胞外基质重构、纤维化：基质金属蛋白酶（MMPs）、半乳糖凝集素一3
（Galectin一3）、可溶性ST2等；⑤炎症：高敏C反应蛋白（hs-CRP）、肿瘤坏死因子（TNF）等。
利钠肽家族中的BNP和NT-proBNP是目前在心衰诊疗中应用最广泛的生物标志物，有助于急慢性心衰的诊断和鉴别诊断、危险分层、疗效监测及预后评估，还有助于发现早期心衰患者、筛查心衰高危人群。
02
解读BNP/NT-proBNP临床结果应该考虑哪些影响因素？
（一）人口学特征的影响
1．年龄：BNP／NT-proBNP血浆水平随着成人年龄增长而升高，可能与老龄导致心脏微观结构或舒张功能改变，甚至肌肉含量减少有关，也可能是生成、分泌或降解BNP／NT-proBNP的某个环节随年龄增长发生了某些变化。
2．性别：多数研究显示正常女性BNP／NT-proBNP血浆水平高于男性，可能与性激素水平有关。
3．体重：血循环中BNP／NT-proBNP水平与体重指数呈反比，对于肥胖患者应注意对实际测量值的解释，尤其体质量指数（BMI）30kg／m2时¨2
。
4．肾功能：肾功能不全时，BNP／NT-proBNP血浆水平会升高，如何根据肾功能不全程度[即肾小球滤过率估计值（eGFR）]选择诊断界值尚未达成共识。建议eGFR60ml·min-1～1.73m2时，调整NT-proBNP诊断急性心衰的界值。对结果的解读要考虑肾脏病变的重叠效应。
（二）药物的影响
在使用重组人BNP（奈西利肽）治疗心衰时，由于检测所采用的抗体无法区分内源性和外源性BNP，检测的血液中BNP水平增高，影响结果判读，不过奈西利肽影响在4-5个半衰期（约2h）后会消失。使用含有中性内肽酶抑制剂的药物（如LCZ）治疗心衰时，因中性内肽酶抑制剂使BNP降解减少，BNP水平也会升高。NT-proBNP不受重组人BNP和中性内肽酶抑制剂的影响。
（三）引起BNP／NT-proBNP升高的非心衰疾病
引起心房扩张、血容量增加、血钠离子浓度增高、血管紧张素增多的疾病也会刺激心脏释放BNP／NT-proBNP，如冠心病、孤立性心房颤动、肺栓塞、肺动脉高压、败血症、急性呼吸窘迫综合征、卒中等，故l临床要综合考虑（表1）。此外，机体在应激状态下也会出现BNP／NT-proBNP的释放。
表1B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）升高的病因
（四）NP／NT-proBNP升高不显著的原因
乳头肌断裂引起急性二尖瓣脱垂时，BNP／NT-proBNP升高没有临床表现显著。在心衰临床症状出现的超早期（如1-2h），BNP／NT-proBNP短时间内达不到最高水平。慢性稳定性心衰患者BNP可ng／L。
（五）实验室检测因素
（六）BNP／NT-proBNP的区别
由于BNP／NT-proBNP生物半衰期不同、分子大小不同、代谢产物不同、肾脏清除状态不同、稳定性不同及个体内、个体间变异等原因，两者变化不一，摩尔血浆比不是1：1，两者结果不能比较及互换。
03
如何规范BNP/NT-proBNP的实验室检测？
1.体位及采血时机：
①卧位与站立、坐位及步行后差别7％，但站立或步行30min会导致BNP上升15％，要避免剧烈运动（避免心率升高50％以上）。
②不存在昼夜节律、日间的生理学波动，故无需固定采血时间。月经周期对其没有显著影响。
建议：①抽血前静息10～15min，最好固定采血体位，如卧位；止血带使用时间尽可能缩短。②采血前要考虑治疗药物的影响（尽可能在用药前抽血）。
2.样本、采血试管选择及送检：BNP检测只能用EDTA（紫管）抗凝血浆（或全血），且只能用塑料试管，必须尽快送检（2-4h内必须完成检验）。而NT-proBNP可使用血清／肝素血浆（EDTA抗凝血浆较血清或肝素血浆检测结果低10％一13％）。BNP在体外稳定性差，在室温和4℃低温保存时均会快速降解；而NT-proBNP离体后稳定性远好于BNP（25℃可稳定7d）；但作为诊项目，无论BNP还是NT-proBNP，检验科应在2h内出结果。
04
如何"干"利钠肽水平和“湿”利钠肽水平的概念？
心衰患者的利钠肽水平升高包括2个原因：
①心脏衰竭状态下心肌细胞的利钠肽基因组成性表达（不受时期、环境等因素影响）产生利钠肽；
②压力或容量负荷发生突然变化，诱导心肌细胞利钠肽基因快速表达产生利钠肽。
前者通常指达到最优液体负荷时的利钠肽水平，又称为“基线”“代偿性”或“最优容量”利钠肽水平，后者又称为“失代偿性”利钠肽水平。急性失代偿性心衰患者的利钠肽水平包括上述2种成分；慢性稳定性心衰患者通常为“干”利钠肽水平，其水平高低与病情严重程度相关。出院时“干”利钠肽水平越低，患者再入院的可能性就越小。BNP／NT-proBNP水平明显高于基线水平（20％～50％），通常意味着平均容量负荷过重。
05
BNP/NT-proBNP在心衰诊断和鉴别诊断中有什么临床意义？
（一）针对急性心衰的诊断和鉴别诊断
排除急性心衰诊断采用的界值：BNPng／L，阴性预测值90％；NT-proBNPng／L，阴性预测值98％～99％。存在肾功能不全（eGFR60ml·min-1·1.73m。）时，采用NT-proBNPng／L，阴性预测值94％。诊断急性心衰的界值：BNPng／L，阳性预测值90％∽1；建议NT-proBNP根据年龄分层设定诊断界值，阳性预测值88％：50岁以下的成人NT-proBNP血浆浓度ng／L，50岁以上ng／L，75岁以上应ng／L。
表2NT-proBNP诊断急性心衰和排除诊断的按年龄分层的最佳界值
BNP／NT-proBNP检测值高于排除诊断界值而低于诊断界值时，定义为灰区值，检测值落入该范围内时有心衰可能，尤其是舒张性心衰，但需考虑其他诊断的可能性，比如其他结构性心脏病、心房颤动、肺栓塞、肺动脉高压、败血症、急性呼吸窘迫综合征、卒中等，此时应仔细结合临床病史、体征及相关临床检查等判断。如果临床上急性心衰诊断明确，此时也建议检测BNP／NT-proBNP用于疾病严重程度的评估。
（二）针对慢性心衰的诊断和鉴别诊断
与急性心衰不同，在慢性心衰的临床应用中，BNP／NT-proBNP用于排除心衰诊断价值更高。排除慢性心衰诊断的界值：BNP35ng／L，NT-proBNP
ng／L，阴性预测值高，在此范围内，心衰诊断的可能性非常小。如果高于上述诊断界值，则需进一步检查，结合临床诊断，并且需考虑到引起BNP／NT-proBNP升高的非心衰因素。
编译整理自：
张宇辉，张真路.医院心力衰竭临床诊疗中B型利钠肽和N末端B型利钠肽原的应用中国专家建议.中华全科医师杂志.;16-3.
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