微循环障碍是糖尿病慢性并发症发生的重要病理生理基础之一，早期对其进行干预有助于防治糖尿病及其血管并发症。
糖尿病微循环障碍的定义
微循环由微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、动-静脉吻合枝和微静脉及其流经其内的液体所组成，是循环系统的基础结构，也是血液与组织间实现物质交换的主要场所和功能单位。在病理情况下，微循环结构及功能的异常导致其不能与组织和器官代谢水平相适应，影响组织的物质交换和器官功能状态称之为微循环障碍。
糖尿病微循环障碍
由糖尿病相关因素导致的微循环障碍称之为糖尿病微循环障碍。持续的血流动力学异常可导致微血管结构损伤，通透性增加，毛细血管渗出，基底膜增厚，血管腔狭窄甚至闭塞，微血栓形成，发生微循环缺血、缺氧，进而导致器官功能障碍。
糖尿病微循环障碍的表现
糖尿病肾病
糖尿病肾病的主要病理改变表现为肾小球基底膜增厚、肾小球系膜区细胞外基质沉积，最终肾小球硬化伴或不伴肾小管间质纤维化。糖尿病肾病自然病程分为5期：急性肾小球高滤过期、正常白蛋白尿期（尿蛋白排泄正常或间歇性白蛋白尿）、早期糖尿病肾病期（持续微量白蛋白尿）、临床糖尿病肾病期（显性白蛋白尿，部分进展为肾病综合征）、肾衰竭期。
糖尿病视网膜病变
糖尿病视网膜病变的病理特征为周细胞丢失、视神经视网膜异常和血管新生。糖尿病视网膜病变的主要临床表现为微血管瘤、出血斑点、硬性渗出、棉绒斑、静脉串珠状、视网膜内微血管异（intraretinalmicrovascularabnormality，IRMA）以及黄斑水肿等。糖尿病视网膜病变是导致糖尿病患者失明的主要原因。
糖尿病神经病变 糖尿病神经病变主要可累及周围神经、自主神经、颅神经，脑及脊髓也可受累，随着病程进展，表现为轴突变性和髓鞘纤维消失。周围神经病变最常见的症状，如麻木、疼痛等感觉异常或感觉丧失。自主神经受累时可表现为心血管、胃肠道、泌尿生殖系统和排汗障碍或失调。
糖尿病足病
糖尿病患者因周围神经病变与外周血管疾病合并过高的机械压力，可引起足部过高的机械压力，从而导致足部软组织及骨关节系统的破坏与畸形形成。糖尿病足是目前非创伤性截肢的主要原因。
其他
糖尿病心肌病变可在代谢紊乱及微血管病变的基础上引发心肌广泛局灶性坏死，出现亚临床的心功能异常，最终进展为心力衰竭、心律失常及心源性休克，重症患者甚至猝死。
糖尿病皮肤病变的发病机制是以微血管病变为主，晚期糖基化终产物蓄积、炎性反应、生长因子改变等参与的多因素的病变过程。临床可表现为胫前色素斑、类脂质渐进性坏死、糖尿病性水疱病、硬肿病和皮肤感染。
糖尿病微循环障碍的药物治疗
用药原则
“早期、个体化、合理联合”。
（1）早期：一旦诊断为糖尿病，需尽早筛查并发症，早诊断，考虑尽早使用改善微循环的药物。
（2）个体化：根据不同患者的临床表现特点和药物的作用机制，针对性选择药物，并给予适当疗程治疗（在医师指导下用药和停药），兼顾风险与获益的平衡。
（3）合理联合：一般不建议联合用药，如需联合，应遵循机制互补的原则，避免作用机制相同的药物联合，同时注意药物间的相互作用，尤其需考虑患者的肝肾功能、年龄等因素。
（4）重视安全：严格掌握药物的适应证与禁忌证，注意药物的不良反应。
改善糖尿病微循环障碍的药物
1.血管扩张药
（1）胰激肽原酶（pancreatickzllidinogenase，PK）：PK可增加毛细血管血流量；能激活纤溶酶，降低血液黏度，改善血流变；促使肾髓质分泌前列腺素E2，改善组织灌注。
（2）前列地尔：即前列腺素E1（prostaglandin1，PGE1），增加血管平滑肌细胞内环磷酸腺苷（cyclicadenosinemonophosphate，cAMP）含量，舒张血管平滑肌，发挥强大的扩血管作用，尤其对阻塞部位的血管作用显著。
（3）贝前列素钠：通过作用于血小板和血管平滑肌的前列环素受体，发挥抗血小板和扩张血管作用，从而改善微循环。
2.影响血液流变学的药物
（1）抗血小板药：药物甚多，其主要作用为抑制血小板功能。
（2）抗凝血药：包括抗凝血因子、抗血小板因子及新型的Xa因子和Ⅱa抑制剂。（3）促纤溶药：可用于缺血性心脑血管疾病和糖尿病性周围血管闭塞症。
3.保护血管内皮的药物
（1）血管保护药：①羟苯磺酸钙通过抗氧化应激作用，减轻炎症，改善血管内皮功能紊乱，减轻微血管渗漏，改善微循环；②递法明主要成分为欧洲越橘的花青苷和β-胡萝卜素。花青苷被认为具有抗氧化、抗炎、抗渗出和抗出血的作用，促进视网膜对光线强度化的敏感性，改善视力、暗适应和视网膜的血液供应，因而能够保护血管、改善微循环。
（2）抗血管内皮生长因子药：①雷珠单抗临床上用于治疗各种原因引起的黄斑水肿、视网膜新生血管、视网膜静脉阻塞、新生血管性青光眼等疾病。②贝伐单抗可用于治疗视网膜新生血管性疾病。
4.中药制剂
（1）银杏叶提取物片（EGb）：多成分之间具有协同作用，主要通过降低血液黏度来改善血液流变学，从而改善血液循环；清除自由基，抑制细胞膜发生脂质过氧化；拮抗血小板活化因子（plateletactivefactor，PAF），从而抑制血小板聚集。
（2）复方丹参滴丸：可提高机体抗凝和纤溶活性，抑制血小板聚集和释放前列环素类物质，抗凝血和抑制血栓形成；阻断羟自由基的产生，阻止脂质过氧化，是一种有效的氧自由基清除剂。
（编者：医院徐艳朵）
参考文献：
[1]中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会.糖尿病微循环障碍临床用药专家共识.中国医学前沿杂志.,9(2):34-41.
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