心力衰竭患者常合并高尿酸血症（HUA）。对于心衰患者应定期检测血尿酸水平，尽早发现并诊治HUA。在中国国际心力衰竭大会（CIHFC）暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，医院董静副主任医师针对“慢性心衰合并高尿酸血症的处理”做了精彩报告。
心衰患者高尿酸血症发生率高
有数据显示，在心力衰竭患者中高尿酸血症的患病率高达50%。高尿酸血症与心衰不良预后相关，降尿酸治疗对心衰患者有益。
慢性心衰患者血尿酸升高的原因包括：
?尿酸生成增加：慢性心衰时炎性细胞因子、氧化应激等使黄嘌呤氧化酶活性增加，尿酸生成增加；ATP生成减少，ATP耗竭，腺嘌呤降解为肌苷、黄嘌呤、次黄嘌呤和尿酸；
?尿酸排泄减少：肾灌注不足，肾功能不全，肾小球滤过率减低；无氧代谢增加，乳酸增多，尿酸通过URAT1分泌入肾小管减少；血管紧张素II和去甲肾上腺素增加肾小管重吸收尿酸；长期应用利尿剂，水钠减少，刺激近曲小管溶质再吸收；影响尿酸的心血管常用药物的使用，例如阿司匹林等。
高尿酸血症的诊断标准
正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹监测男性血尿酸＞μmol/L（7mg/dL）、女性＞μmol/L（6mg/dL），即诊断为高尿酸血症。
表1高尿酸血症的分型
尿酸清除率=尿液尿酸水平×每分钟尿量/血尿酸
慢性心衰合并高尿酸血症的治疗
心衰患者血尿酸＞μmol/L或有痛风性关节炎发作史者，需要药物降尿酸治疗，并长程管理，维持血尿酸低于目标值。
1．饮食干预
饮食治疗是降尿酸的基础治疗，但难以使尿酸长期达标。荟萃分析显示，严格的饮食控制可以使血尿酸降低70～90μmol/L。
表2高尿酸血症的饮食建议
2．改善生活方式
?戒烟，避免被动吸烟
?戒酒，禁饮黄酒、啤酒、白酒，红酒存争议
?减重，BMI18.5～23.9kg/m2
?适量中等强度有氧运动，避免突然受凉
3．慎用导致尿酸升高的药物
?噻嗪类利尿剂：心衰患者首选非噻嗪类利尿剂
?小剂量阿司匹林：ASCVD或高危患者不建议停用
?果糖
?烟酸
4．降尿酸治疗
（1）抑制尿酸形成：黄嘌呤氧化酶抑制剂
别嘌呤醇：
?可同时带来心血管获益，可用于肾结石和肾功能不全患者（根据eGFR选择剂量）；
?成人初始剂量50～mg/d，每2～5周测血尿酸，未达标者递增50～mg/d，最大剂量mg/d；
?副作用包括超敏反应综合征，其危险因素包括HLA-B*基因阳性（中国汉族人群基因突变阳性率10.5%）、应用噻嗪类利尿剂、肾功能不全。推荐在用药前进行基因筛查，阳性者禁用别嘌呤醇。
非布司他：
?高选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，高效，相对安全，轻中度肾脏或肝脏损害患者不需要改变剂量；
?初始剂量20～40mg/d，2～5周后血尿酸不达标者逐渐加量，最大剂量80mg/d。
（2）促进尿酸排泄：促进尿酸肾脏排泄药物苯溴马隆、丙磺舒；新型促尿酸排泄药物URAT1和OAT4抑制剂
苯溴马隆：
?eGFR＜20ml/min?1.73m2或尿酸＞mg/24h不宜使用；
?尿路结石患者慎用，急性尿酸性肾病患者禁用；
?碱化尿液，保持尿量；
?起始剂量25～50mg/d，2～5周后根据血尿酸水平调整剂量至75～mg/d，早餐后服用
兼有促尿酸排泄的药物：
?氯沙坦：使血尿酸进一步降低7%～15%
?非诺贝特：使血尿酸进一步降低15%～30%
?阿托伐他汀：使血尿酸进一步降低6%～10%
碱化尿液：
?推荐将尿PH值维持在6.2～6.9，增加尿酸溶解度
?碳酸氢钠：起始剂量0.5～1.0gtid，口服，长期应用需警惕钠负荷过重和高血压
?枸橼酸盐制剂：起始剂量2.5～5.0g/d
（3）促进尿酸分解：尿酸酶
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