长城会速递韩蓓蓓高血压并慢性心力衰竭 - 心力衰竭

TUhjnbcbe - 2020/12/31 13:57:00

高血压是心力衰竭的主要危险因素之一。高血压通过多种机制导致心肌重构和心力衰竭。左心室舒张功能减退伴或不伴左心室肥厚(LVH)是高血压相关心力衰竭的主要表现形式。大量临床研究一致证实，降压治疗可降低高血压相关心力衰竭的发生风险，并逆转LVH。

然而，当进展至临床心力衰竭阶段，则总体预后不佳，尤其是高血压合并射血分数保留心力衰竭，迄今尚无确切可改善预后的治疗措施。因此，在未出现临床心力衰竭之前控制血压是减少心力衰竭发病和改善预后的最确切、有效的手段。

高血压合并HFpEF的治疗很多研究一致显示降压药物可以改善左心室舒张功能，并且多种降压药物均可看到类似作用，提示血压的下降是最关键的因素。缬沙坦治疗舒张功能障碍研究比较了缬沙坦与非RAAS药物对1级或2级高血压患者左心室舒张功能的改善作用，结果显示两组患者二尖瓣舒张期速度均较治疗前显著增加，但在两组间没有显著差异。ALLHAT研究显示，利尿剂在改善HFpEF患者的心力衰竭症状方面优于氨氯地平、赖诺普利和多沙唑嗪。因此，降压治疗可以改善左心室舒张功能，减轻心力衰竭症状，与降压药物的种类无关。控制血压改善左心室舒张功能，同时可以改善心肌微循环功能。对于合并高血压的心力衰竭患者，在联合使用ACEI/ARB以及利尿剂后，如果血压仍控制不佳，可换用沙库巴曲/缬沙坦，以及具有血管扩张作用的BB，如卡维地洛或奈必洛尔，同时使用他汀类药物以改善心肌微循环功能。迄今为止，针对HFpEF的临床研究均显示降压药物在减少心血管终点事件和改善预后方面效果不佳。CHARM研究入选了LVEF＞40%的心力衰竭患者，结果显示，尽管因心力衰竭住院显著减少，但坎地沙坦并未能有效降低心血管相关死亡率。IPRESERVE研究观察了厄贝沙坦用于治疗HFpEF的效果，结果显示，厄贝沙坦未能有效减少包括全因死亡和因心血管疾病住院等主要终点事件。培哚普利在慢性心力衰竭老年患者中的应用研究亦未能证明培哚普利可有效改善老年舒张性心力衰竭患者的主要终点事件。TOPCAT研究入选了有症状且LVEF≥45%的心力衰竭患者，以评价醛固酮抑制剂螺内酯是否可以改善HFpEF患者的预后，平均随访3.3年，结果显示，除螺内酯治疗组因心力衰竭住院率显著降低外，其他主要终点事件均无明显改善，相反，高钾血症和血肌酐升高发生率显著增高。第三代非甾体醛固酮受体拮抗剂用于改善心力衰竭预后的临床证据尚不充分，但较现有的醛固酮受体拮抗剂安全性更高。阿折地平是新型L型CCB，小样本临床研究显示，在使用BB和RASS抑制剂基础上其可使HFpEF患者血压显著降低，且脑利钠肽和心肌做功指数呈降低趋势，提示可能改善患者心功能。一项初步随机对照研究评价了Rho激酶抑制剂法舒地尔对LVEF正常的糖尿病患者左心室舒张功能的改善作用，结果显示，对于基线期存在左心室顺应性降低的糖尿病患者，法舒地尔可以改善左心室舒张功能参数，但还缺少改善终点事件的证据。此外，动物试验证明可以改善高血压心力衰竭的非药物治疗方法包括颈动脉体去神经支配术，去肾神经术，但仍缺乏临床研究证据支持。总之，尽管药物以及其他非药物措施可以改善左心室舒张功能的评估参数，但在用于有症状的HFpEF患者还缺乏改善预后的证据。高血压合并HFrEF的治疗参照国内外多个慢性心力衰竭的指南，高血压合并HFrEF者首先使用ACEI类药物(如不耐受可换用ARB类药物)、BB及醛固酮受体拮抗剂，上述药物可以控制血压，同时改善预后。利尿剂的益处仅限于改善症状。如果血压控制不达标，可以加用二氢吡啶类的CCB、换用沙库巴曲/缬沙坦以及具有扩血管作用的BB。ACEI/ARB的使用应从小剂量逐步加量直至最大耐受剂量或目标剂量。在PARADIGM-HF研究中，与依那普利相比，沙库巴曲/缬沙坦用于慢性HFrEF(LVEF＜35%)患者，可显著降低心血管相关死亡率和因心力衰竭住院率。因此，年欧洲心脏病学会心力衰竭指南推荐，对于使用了ACEI、BB、醛固酮受体拮抗剂等优化治疗后仍有症状的、非卧床的HFrEF患者，使用沙库巴曲/缬沙坦替换ACEI以进一步改善预后。根据年中国心力衰竭指南，HFrEF患者BB应用到目标剂量或能耐受的最大剂量，以静息状态下心率60次/分左右为BB使用的目标剂量或最大耐受剂量。SHIFT研究显示，对于既往12个月内因心力衰竭住院、正在接受循证剂量的BB、ACEI或ARB、MRA等优化治疗的HFrEF(LVEF≤35%)、窦性心律且心率≥70次/分，有症状的心力衰竭患者，使用伊伐布雷定，一种窦房结If通道阻断剂减慢心率，可以减少死亡和因心力衰竭住院等复合终点事件的发生。基于此，年欧洲心脏病学会心力衰竭指南和年中国心力衰竭指南推荐，对于此类HFrEF人群，应考虑使用伊伐布雷定以降低因心力衰竭住院及心血管相关死亡风险。对于不能耐受BB或存在该药禁忌证的HFrEF患者也适用伊伐布雷定。非二氢吡啶类的CCB、α受体阻断剂、中枢降压药物，如咪唑啉1型受体激动剂莫索尼定，则不适合用于高血压合并HFrEF患者。综上所述，高血压是心力衰竭的主要危险因素。高血压相关心力衰竭的主要发病机制是在血流动力学因素、神经内分泌系统活化、炎症等机制共同参与导致的心肌重构。左心室舒张功能不全伴或不伴有LVH是高血压相关心力衰竭的主要表现形式。在疾病早期阶段，未发生临床心力衰竭之前，通过降压药物治疗、控制其他危险因素以及改善生活方式可以逆转LVH，减少心力衰竭发病，降低心血管事件发生率和死亡率。目前的指南推荐高血压合并LVH者降压目标值设定在/80mmHg。当疾病进展至临床心力衰竭阶段，则预后不佳，迄今为止，尚未有确切的手段改善高血压合并HFpEF患者的总体预后。