来源：心血管网
心衰是所有心血管病的严重表现或者中晚期阶段，我国心力衰竭危害十分严重。我国成人心衰患病率为0.9％，并呈持续走高趋势，至少有万心衰患者，并且高血压，糖尿病，心梗患者作为高危人群，其数目十分庞大，分别为2.7亿，万，万。心衰死亡率一直居高不下，预后甚至比恶性肿瘤差，5年生存率仅为34％,并渐渐成为老年患者住院的首要原因。心力衰竭的治疗困难成为我们现阶段面临的重大挑战。
??在循证医学的模式下,对CHF的治疗思路与治疗模式产生了重大的转变,从重点应用正性肌力药物和干预血流动力学、减轻心脏前后负荷的血管扩张药物,转向影响HF发展中出现的过度代偿的神经－内分泌因素,特别是干预肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统,从而出现了以改善神经－内分泌为基础的HF治疗模式及以ACEI和β－阻滞剂为代表的治疗药物,这一治疗模式的转变使得HF的病死率不断下降。但是,HF的患病率仍持续增长,HF病死率的降低也不能令人满意,其较高的致残率与死亡率,高昂的治疗费用,已成为威胁人类健康的最主要的疾病之一。
??CHF的主要病理生理的改变是心室的重构和心肌纤维化，治疗心衰的关键就是阻断心肌重构。Braunwald心脏病学第八版中提出，我们一直忽视的“能量饥饿”与心室重构关系密切，在心衰过程中，左心室重构，导致能耗增加和心肌牵拉，而能耗增加会引发能量饥饿，心肌细胞坏死，心肌牵拉后又会导致心肌适应不良性肥厚，细胞外基质变性及细胞生长因子异常，进而细胞凋亡，反向刺激左心室重构[1]。年HeinrichTaegtmeyer教授提出心脏是个高效的能量转换器，并进一步提出能量代谢疗法有可能成为慢性心衰的全新的治疗靶点[2]。年DavidA研究显示心脏衰竭究其原因是能源供给与需求不匹配[3]。
正常心肌能量代谢??心肌细胞利用底物合成能量物质，进而储存、利用能量的过程被称为心肌能量代谢。??正常的心肌能量代谢可保持心肌细胞内环境稳定，舒缩功能正常。心脏为机体内高耗氧、高耗能的器官，可被心肌细胞直接应用的能量形式仅有三磷酸腺苷。正常成人心脏心脏舒缩和基础代谢所需的能量，60％~70％来自脂肪酸代谢，30％~40％来自葡萄糖代谢，产生乙酰CoA，进入三羧酸循环后产生ATP[4]。??正常心肌能量代谢途径主要分三步，第一步：第一步是底物的利用过程。心肌细胞从血液中摄取脂肪酸、葡萄糖等底物进行β－氧化和糖酵解产生（CoA），后者参与三羧酸循环生成还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH）和二氧化碳（CO2）。第二步：底物的氧化磷酸化产生能量，即线粒体呼吸链产生能量的过程。该机制下呼吸链复合物Ⅰ－Ⅳ将NADH的电子传递给氧，在线粒体内膜两侧形成了质子(H+)、烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NAD）和水的电化学梯度，这个梯度驱动F1－F0ATP合酶磷酸化二磷酸腺苷（ADP）生成三磷酸腺苷（ATP）；后者是心脏所有耗能反应的直接能量来源。辅酶Q10是线粒体电子传递链中的一种重要辅酶,参与细胞氧化磷酸化及ATP生成过程。第三步：ATP的转移和利用。ATP通过肌酸激酶能量往返机制，被转移给肌纤维ATP酶以及其它耗能反应，如细胞膜和肌浆网上的离子泵．为它们提供能量来源。
慢性心力衰竭能量代谢改变??年，VanBilsen等提出心肌代谢重构的概念－－－－由心肌细胞糖类和脂肪等物质代谢紊乱引起心脏能量代谢途径改变，导致细胞结构和功能异常的现象[5]。在慢性心力衰竭代谢重构过程中，脂肪酸代谢下降，葡萄糖代谢上升，氧化磷酸化后ATP减少，ADP增多，Pcr减少，Pcr/ATP比值下降。在心衰早期FFA氧化率正常，或增加，葡萄糖摄取和糖酵解可能加速，心肌细胞处于代偿状态，心衰晚期，脂肪酸氧化作用受损，主要的心肌能量来源从脂肪酸β氧化变为糖酵解。重构过程至失代偿状态，心肌能量缺乏[6,7]。
心肌能量代谢治疗??能量代谢治疗是药物在不改变心率、血压和冠脉血流的前提下，通过改善心肌细胞的能量代谢过程，使心肌细胞获得更多的能量物质，来满足保存细胞完整性，实现其生理功能需要的一种治疗方法。由于能量代谢异常与心脏重构之间可形成恶性循环，加重心脏功能障碍，因此，心脏能量代谢药物在心脏疾病治疗中具有一定作用。与传统的治疗方法不同，能量代谢治疗主要是促进人体自身产生更多的能源，同时消除代谢产物的不良影响，是对传统治疗的补充与完善，从而改善治疗心力衰竭症状、预后。??从能量代谢过程不难看出，其三个环节是能量代谢治疗的关键点，分别为调节底物利用，其代表药物为曲美他嗪、左卡尼丁；刺激氧化磷酸化，代表药物为辅酶Q10、三磷酸腺苷；促进ATP转运和利用，代表药物磷酸肌酸。国内外指南对能量代谢治疗进行相关推荐：ESC心衰指南指出：稳定性心绞痛伴症状性HFrEF（NYHAII－IV级）患者，尽管应用了β受体阻滞剂，心绞痛仍持续存在，为缓解心绞痛，可应用曲美他嗪（IIbA）。中国心衰指南指出：心肌细胞能量代谢障碍在心衰的发生和发展中可能发挥一定作用，部分改善心肌代谢的药物如曲美他嗪、辅酶Q10、左卡尼丁在心衰治疗方面进行了有益的探索性研究，心衰伴冠心病可考虑应用曲美他嗪（尚无推荐等级）1、增加葡萄糖氧化：曲美他嗪??曲美他嗪：抑制脂肪酸的氧化,进而活化PDH,增加葡萄糖氧化。FragassoG等研究表明，伴或不伴缺血的CHF患者随访13月，常规治疗加应用曲美他嗪较仅常规治疗者左室射血分数改善明显[8]。一项由葛均波教授牵头，旨在评价联合曲美他嗪优化慢性心力衰竭治疗(CHF)的作用的荟萃分析（入选16项随机对照研究，共例慢性心力衰竭患者）表明：CHF患者联合曲美他嗪治疗能够改善临床症状及左室结构和功能，还可降低心源性住院率，提示曲美他嗪可作为CHF的辅助治疗药物[9]。L－卡尼丁：促进脂肪酸氧化，将心肌细胞胞浆中堆积的FFA转入线粒体，促进心肌由CHF时的无氧糖酵解重新回到脂肪酸氧化，使心肌能量代谢恢复正常。??2、促进氧化磷酸化：辅酶Q10。辅酶Q10是呼吸链的重要组成部分，传递电子给VCtC，促进ATP生成。Q－SYMBIO的一项多中心研究表明，严重心衰患者（NYHAIII－IV级）在常规治疗下辅酶Q10组与安慰剂组相比，随访2年后的全因死亡率及主要不良心脏事件发生率分别降低47％和44％[10]。??3、增加高能磷酸化合物：磷酸肌酸。磷酸肌酸是心肌代谢中一种主要供能物质，可穿透细胞膜，即刻无氧供能,参与心肌的能量代谢，运输和分布过程。年发表于Circulation上的一项研究表明，PCr/ATP比值降低程度与心血管事件发生率呈正相关[11]。Chida等人的研究表明心肌能量代谢也与心衰B型钠尿肽水平相关联。CrP/ATP比例与心衰的严重程度呈负相关[12]。??目前CHF的治疗已有不少进展,治疗的目的不仅是改善临床症状,改善心功能,而且是延长CHF生存率,减少死亡率及因心血管事件的住院率。能量饥饿假说指出，能量缺乏是导致心肌重构的根本原因，因此能量代谢问题的解决可进一步阻止心肌重构，故能量代谢治疗在CHF治疗中表现出巨大潜力。目前CHF的能量代谢疗法部分已取得较好的临床效果但目前仍处于初始研究阶段，尚需进一步深入研究与探索。
转自：洛阳心电网
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