年Deshmukh等[1]在临床开展永久性希氏束起搏（HBP），经过近20年的发展，HBP已用于起搏依赖，尤其是合并心脏收缩功能下降的患者[2]。然而，由于其起搏阈值通常偏高，且有一定比例远期阈值升高，甚至失夺获[3-4]，左束支起搏在临床逐步开展[5]。优势在于左束支起搏起搏参数稳定同时能最大限度保持左心室的电同步性[6-12]。
希氏-浦肯野系统（希浦系统）起搏多为一些小规模观察性研究，本研究入选慢性心力衰竭合并永久性心房颤动（房颤）的心脏再同步治疗（CRT）适应证患者，在双心室起搏基础上，增加1根希浦系统起搏导线连接心房插孔，进行希浦系统单点起搏或融合双心室起搏，评价其可行性和疗效。
资料和方法1.研究对象本研究入选年9月至年1月在医院心内科住院的慢性心力衰竭合并永久性房颤的患者18例，进行前瞻性观察性研究。其中16例合并慢心室率且有普通心脏起搏适应证；2例合并快心室率且QRS时限ms，同时行房室结消融。术前窄QRS波8例，左束支传导阻滞2例，室内传导阻滞8例。所有研究对象符合CRT植入的Ⅰ类或Ⅱ类适应证，其中8例患者植入心脏再同步治疗起搏器（CRT-P），10例植入心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）。研究对象的基线特征见表1。本研究符合年修订的《赫尔辛基宣言》的要求，所有患者签署知情同意书。
2.手术过程①经腋静脉穿刺后首先植入右心室导线至右心室心尖部并连接临时起搏备用。②常规经左心室递送系统植入左心室导线至心脏侧静脉或后静脉。③植入希浦系统起搏导线[13]，在右前斜30°体位下，将主动固定导线（，美国美敦力公司）置于可操控鞘管（CHIS，美国美敦力公司）内一起送至右心房，导线尾端连接多导电生理仪（CardioLab，美国通用公司）记录腔内心电图，顺时针旋转移动鞘管、导线头端出鞘一点以接近三尖瓣环进行标测寻找希氏束。当标测到希氏束电位时顺时针旋转固定导线，然后测定起搏参数，若希氏束夺获（窄QRS波者）或纠正（宽QRS波者）阈值1.5V/0.4ms，则保留希氏束导线，否则，将导线跨过三尖瓣行左束支起搏[14]：在右前斜30°体位，在希氏束远端1~1.5cm处希氏束与心尖部连线上，起搏时通常V1导联呈W形，在此部位深拧导线至左心室间隔内膜下，起搏呈右束支传导阻滞图形，腔内记录左束支电位，起搏信号到V4~6导联R波达峰时间在高输出电压起搏时突然缩短或者在不同输出电压时保持最短和恒定，则判断左束支起搏成功[10,14]。撤鞘后将希浦系统起搏导线连接于脉冲发生器的心房插孔，记录起搏阈值、感知、阻抗。④房颤伴快心室率者，经右股静脉在希浦系统起搏的近端消融房室结。
3.术后程控与随访对于窄QRS波者或宽QRS波可被希浦系统起搏完全纠正时则术后程控为希浦系统单点起搏，双心室起搏作为备份（DDD起搏模式，AV间期设置为ms，图1）；当希浦系统起搏不能完全纠正束支阻滞时，则术后程控为希浦系统起搏融合双心室起搏（DDD起搏模式，AV间期设为最短的30ms），心电图优化VV间期（图2）。记录术前自身、双心室同步起搏及术后QRS时限，测试起搏参数（感知、阈值、阻抗）。术后6个月测试起搏参数、心功能（NYHA分级）、6min步行距离及超声心动图参数，包括左心室射血分数（LVEF）、左心房内径（LAD）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室收缩末期内径（LVESD）、二尖瓣反流、三尖瓣反流、三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）、肺动脉收缩压（PASP）。
图1希氏-浦肯野系统单点起搏病例[1A：术前自身状态心电图，心房颤动慢心室率，QRS时限ms；1B：术后心电图（双心室同步起搏），QRS时限ms；1C：术后心电图（希氏束起搏）；QRS时限ms]图2希氏-浦肯野系统起搏融合双心室起搏病例[2A：术前自身状态心电图，心房颤动伴三度房室传导阻滞，室性逸搏，QRS时限ms；2B：术后心电图（希氏束起搏），QRS时限ms，与自身形态一致；2C：术后心电图（双心室同步起搏），QRS时限ms；2D：术后心电图（希氏束+双心室融合起搏，左心室提前右心室30ms，DDD模式，AV间期30ms），QRS时限ms]4.统计学处理采用SPSS19.0统计软件进行数据处理，连续变量以Mean±SD表示，两组间对比采用成组t检验，两组以上对比采用单因素方差分析（ANOVA），随后两两之间的对比采用LSD分析。分类变量以百分比（%）表示，采用卡方检验对比差异。以P0.05为差异有统计学意义。结果1.QRS时限对比希浦系统单点起搏组13例，术前QRS时限为（.5±33.5）ms。术后双心室同步起搏时QRS时限为（.7±11.1）ms，与术前相比差异有统计学意义（P=0.）；术后希浦系统单点起搏时QRS时限为（.7±14.2）ms，与术前相比差异无统计学意义（P=0.），与双心室同步起搏时差异有统计学意义（P0.）。希浦系统起搏融合双心室起搏组5例，术前QRS时限为（.2±15.9）ms，术后双心室同步起搏时QRS时限为（.6±9.6）ms，与术前相比差异无统计学意义（P=1.0），术后希浦系统起搏融合双心室起搏时QRS时限为（.4±9.5）ms，与术前及双心室同步起搏相比均差异有统计学意义（P值分别为0.和0.，图3）。
图3术前、双心室同步起搏和术后QRS时限对比[3A：希氏-浦肯野系统（希浦系统）单点起搏组，三者相比P0.，进一步两两对比发现，与双心室同步起搏相比，aP=0.，bP0.；3B：希浦系统起搏融合双心室起搏组，三者相比P0.，进一步两两对比发现，与术后相比，cP0.，dP=0.]2.起搏参数比较希浦系统单点起搏组中有6例行HBP（占46.2%），融合双心室起搏组有3例行HBP（占60.0%）。在起搏参数方面，两组术后即刻与术后6个月相比，阈值、感知均差异无统计学意义，而对于阻抗来说，单点起搏组差异有统计学意义[（.1±.7）Ω对（.5±74.8）Ω，P=0.，]而融合起搏组差异无统计学意义[（.8±49.2）Ω对（.2±42.1）Ω，P=0.]（表2）。
3.超声心动图和临床心功能对比随访6个月后，希浦系统单点起搏组和融合双心室起搏组LVEF的平均值较术前均有提升，但差异无统计学意义，LAD、LVEDD、LVESD、TAPSE、PASP的平均值及中重度二尖瓣、三尖瓣反流的比例较术前亦差异无统计学意义。希浦系统单点起搏组心功能、6min步行距离平均值较术前有显著改善（P值均0.），而希浦系统起搏融合双心室起搏组上述指标差异无统计学意义（表3）。
讨论本研究初步证实对于慢性心力衰竭合并永久性房颤的CRT适应证者，在双心室起搏的基础上，充分利用脉冲发生器原有的拟封堵的心房插孔植入希浦系统起搏导线，相比双心室起搏而言，希浦系统单点起搏或者融合双心室起搏显著缩短QRS时限。并且经过6个月随访希浦系统起搏参数可靠，患者临床心功能和6min步行距离均有改善，虽然超声心动图指标改善未达到统计学差异，但仍能说明这一治疗策略临床可行且有一定疗效。
CRT是慢性心力衰竭器械治疗的经典方法，对于适应证患者有70%左右的有效率，能降低心力衰竭再住院率和病死率。除了宽QRS波（ms）的心力衰竭患者之外，若起搏依赖合并LVEF降低的心力衰竭患者（LVEF≤35%），则无论QRS时限，都建议双心室起搏而不是右心室起搏（I，A类推荐）。对于LVEF≤35%，房颤，QRS时限≥ms，使用适当方法保证双心室起搏比例时应考虑使用CRT改善症状降低发病率和死亡率（Ⅱa类推荐）[15]。理论上来说，对于窄QRS波患者，虽然相比右心室起搏，双心室起搏电同步性更好，但与自身相比，双心室起搏后电同步性变差。本研究也发现希浦系统单点起搏组双心室起搏后QRS时限较自身显著增加（图3A）。
希浦系统起搏是目前公认的较生理的起搏方式，对于自身是窄QRS波者，希浦系统起搏能尽可能维持电同步，对于心室起搏依赖者可减少远期因为非生理性起搏导致的心力衰竭发生率[16]；对于自身存在束支传导阻滞的宽QRS波者，典型的左束支传导阻滞者大部分可通过希浦系统起搏完全纠正[5,17-20]，其中左束支起搏起搏参数较HBP稳定且可靠[5]；而对于非特异性的室内传导阻滞者，则无法通过希浦系统起搏完全纠正，此时，希浦系统起搏融合双心室起搏则是一种可行的方法[21]。本研究发现与常规双心室起搏相比，希浦系统单点起搏组和融合双心室起搏组QRS时限均显著缩短，且差异有统计学意义，充分说明希浦系统起搏在维持心脏电同步方面优于常规的双心室起搏，与既往的文献报道的一致[17-21]。
本研究也发现，术后6个月希浦系统起搏参数可靠。术后即刻和术后6个月随访发现，感知、阈值差异无统计学意义，阻抗有下降趋势，但仍在正常范围。尤其在希浦系统单点起搏组，术后6个月较术后即刻有显著降低，这可能与该组患者中左束支起搏比例较高有关，因左束支起搏为穿间隔将导线植入左侧室间隔心内膜下，因此手术急性期心肌损伤较明显，术后损伤改善，阻抗显著下降。
此外，对于术后6个月心功能改善情况显示，两组心功能、6min步行距离均有改善，在单点起搏组差异显著，而融合起搏组差异无统计学意义，可能与后者多为室内阻滞，无法希浦系统起搏单点纠正，且后者病例数少仅为5例，因此可能未达到统计学差异。
而对于超声心动图参数，虽然LVEF、肺动脉收缩压、中重度二尖瓣、三尖瓣反流比例两组较术前有所改善，但均差异无统计学意义，提示电同步性的改善并不完全等同于机械同步性的改善甚至心脏出现逆重构，它们之间的不一致可能与患者心力衰竭的病因不同、随访时间不够长、病例样本量小有一定关系。不少患者心力衰竭及持续房颤病史很长，说明患者心肌纤维化等较重，单纯改善电不同步性难以根本逆转心肌本身病变所致的心功能下降。
本研究存在一定局限性。首先，本研究为小样本、单中心、观察性研究，入选病例心力衰竭病因多样，窄QRS波、左束支传导阻滞及室内传导阻滞并存，可能导致结果的不均一性。其次，随访时间不够长，6个月时间可能还没完全达到心脏逆重构。另外，本研究因样本量小仅为自身前后对照，而没有设双心室起搏对照组。本研究对象为心室起搏依赖者（房颤慢心室率或房颤快心室率行房室结消融），如与双心室起搏对比评价预后则更有说服力。
志谢 本研究得到温州医院黄伟剑教授的协助
中英文摘要、参考文献略
中华心律失常学杂志官方