心力衰竭（以下简称心衰）是各种心脏疾病的严重终末阶段，及早进行规范化药物治疗是降低其发病率和死亡率的重要有效手段。年5月4日，在贵州省遵义召开的“第十三届心血管病诊疗指南解读及规范化诊疗培训学术会议暨中华医学会杂志社指南与进展巡讲（心血管）会议”上，医院心脏中心的喜杨教授对《心力衰竭合理用药指南》中慢性心衰的规范化药物治疗部分作了精彩解读。
我国心衰患病现状
心衰是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损，表现为呼吸困难、乏力，查体见肺部湿罗音、颈静脉压力升高和水肿。据统计，我国心衰患病率为0.9％，至少有万心衰患者。此外，我国心衰高危人群数量庞大（高血压患者2.7亿，糖尿病患者万，心肌梗死患者万），如不进行早期干预，心衰发病率和死亡率将明显增加。
HFrEF的药物治疗
HFrEF常用治疗药物包括：改善预后的“金三角”（ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂）和改善症状的药物（利尿剂、地高辛、伊伐布雷定）。
1.ACEI/ARB
ACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是治疗心衰的基石和首选药物。ACEI适应证包括：所有LVEF下降的心衰患者，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ类，A级）；心衰高危患者，考虑ACEI预防心衰（Ⅱa类，A级）。ACEI禁忌证包括：曾发生血管神经性水肿（导致喉头水肿）；严重肾衰竭（未行替代治疗）；双侧肾动脉狭窄；妊娠期女性。当出现以下情况时应慎用ACEI：血肌酐＞.2μmol/L（3mg/dl）、血钾＞5.5mmol/L；症状性低血压（收缩压＜90mmHg）；左室流出道梗阻。ACEI在应用中应从小剂量开始，逐渐递增，尽量达到目标剂量，并在调整至合适剂量后终身维持使用（无特殊情况下）；同时注意监测血压、血钾以及肾功能。当血肌酐增高＞30％时，应减量；如仍继续升高，则停用。如遇无症状性低血压，通常不需要做任何改变。
不能耐受ACEI的患者推荐使用ARB（Ⅰ类，A级）。此外，ARB适应证还包括：轻、中度HFrEF患者，因其他指征已用ARB者，ARB可作为一线治疗药物ACEI的替代选择；经利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗后临床症状改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者（Ⅱb类，A级）。目前，坎地沙坦、缬沙坦以及氯沙坦的相关临床证据较充分。
2.β受体阻滞剂
交感神经长期激活是导致心功能下降恶性循环的重要环节。长期应用β受体阻滞剂（＞3个月）可改善心功能，提高LVEF；降低心脏重量和容量，延缓或逆转心室重构；降低住院率和死亡率，显著降低猝死率。β受体阻滞剂的适应证包括：所有慢性收缩性心衰患者；除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ类，A级）。β受体阻滞剂应从小剂量开始，逐渐增加到目标剂量或最大可耐受剂量（静息心率为55～60次／分）。药物上调期间，应注意观察生命体征、呼吸困难及瘀血、体重、静息心率。在应用β受体阻滞剂时，若心率低于55次／分，或伴头晕等症状，或出现二度及三度房室传导阻滞，应减量甚至停用。
3.醛固酮受体拮抗剂
醛固酮受体拮抗剂具有心血管保护作用，能防止心肌纤维化与心室重构，抗心律失常，显著降低心血管死亡或全因死亡，降低因心衰住院率及再住院率。RALES和EPHESUS研究表明：醛固酮受体拮抗剂可使NYHAⅢ～Ⅳ级心衰患者和梗死后心衰患者获益。EMPHASIS-HF试验则表明：依普利酮可使NYHAⅡ级心衰患者获益。目前，醛固酮受体拮抗剂的适用人群显著扩大。其适用证包括：LVEF≤35％、NYHAⅡ～Ⅳ级，已使用ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者（Ⅰ类，A级）；AMI后、LVEF≤40％，有心衰症状或既往有糖尿病史（Ⅰ类，B级）。醛固酮受体拮抗剂在应用中应从小剂量开始，逐渐加量，其中螺内酯目标剂量为20mgqd。在应用中还应注意监测血钾、肌酐和eGFR水平，其中螺内酯可引起老年男性患者乳房增生。
4.利尿剂
在心衰治疗中，利尿剂能促进尿钠排泄，消除水钠潴留，是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，能有效缓解心衰症状、改善心功能和运动耐量，但对心衰死亡率的影响尚不清楚。对于有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（Ⅰ类，C级）。在应用中，应根据患者淤血症状和体征、血压以及肾功能调整剂量；病情控制后以最小有效剂量长期维持。应用利尿剂时应注意电解质丢失，低钾、低镁血症是严重心律失常的常见原因。此外，利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗也是心衰治疗中常遇到的问题。
5.地高辛
地高辛能改善心衰症状和心功能，降低因心衰住院的风险；对总死亡率的影响为中性，是正性肌力药物中唯一能长期治疗不增加死亡率的药物。地高辛适应证（Ⅱa类，B级）为：已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状；LVEF≤45％；伴有快速心室率的房颤患者尤为适合。在应用中，应注意患者的年龄和肾功能，并注意监测地高辛浓度。地高辛的不良反应常出现于血清药物浓度＞2.0ng/ml时，在低钾、低镁、心肌缺血、肾功能不全、甲状腺功能低下时更易发生。
6.伊伐布雷定
伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制If电流，降低窦房结节律，由此减慢心率。其应用指征包括：窦性心律的HFrEF患者；在使用了AECI（或ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70次／分或持续有症状（NYHAⅡ～Ⅳ级），可加用伊伐布雷定（Ⅱa类，B级）。
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