讲者名称：哈尔滨医院迟锦玉医师
病例名称：改善心衰症状一例
病例特点简介
?病史资料：男，68岁
?主诉：阵发性胸闷气短四年，加重一周。
?现病史：患者自诉于四年前，无明显诱因出现胸闷，位于心前区，无放散痛。持续三至五分钟。曾因“急性心肌梗死”就诊于我院，造影结果显示：LM末端70%狭官，LAD近、中段弥漫重度狭窄、管腔最重获空程度达99%，血流TIMI3级；LCX弥漫动脉硬化，OM1近段99%狭空，血流TIMI3级。左冠脉远端可见向RCA远端侧支血环形成，RCA近段起完全闭塞，闭塞段远端血管由自建桥血管供血，血流TIMI1级，建议行外科冠脉搭桥术治疗，患者及家属拒绝。
出院后规律口服拜阿司匹林、可定、安博维、螺内酯等药物，胸闷气短较前明显缓解。近一周无明显诱因气短明显加重，伴夜间憋醒，伴干咳，无咳痰。今日为系统诊治故来我院。急诊以“心力衰竭”收入我科。病程中饮食欠佳，睡眼差，尿少，大便如常。
?既往史：高血压病史10年，最高/mmHg，口服安博维，血压控制尚可。否认糖尿病史。否认胃溃疡、青光眼及哮喘病史，否认药物过敏史，无手术外伤史。吸烟50余年，约5支/日，偶尔饮酒20年。
?体格检查：一般状态差，神志清，语言流利，血压/75mmHg，脉搏：53次/分，呼吸22次/分，体温：36.5℃，双眼睑无水肿，结膜无充血与苍白，颈部居中，未见颈静脉怒张，双侧胸廓对称，双肺呼吸音弱，双肺底可闻及大量湿啰音，心前区无异常隆起与凹陷，心界向左下扩大，心律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双侧足背动脉搏动减弱入院心检查。
?心电图：
?入院初步检查：根据患者胸闷气短症状、既往高血压病史、以及心电图、冠脉造影结果，初步诊断为：冠心病陈旧性心肌梗死（下壁）缺血性心肌病心功能不全心功IV级高血压病3级很高危组心律失常室内传导阻滞。
?入院当天急检化验
血常规（WBC8.02×/L，NEUT%68.14%，Hbg/L，PLT×//L）;
心肌酶：TNI10.8ng/ml，CKMB1.4ng/mL，BNP.3pg/ml；
急件肾功、离子、血糖：GLU9.32mmol/L。
患者气短症状较前略有缓解。
左心增大、右房轻大、二尖瓣返流中量、肺动脉高压轻度、左心功能减低、左室舒张功能障碍。
?入院第二天平检
血脂（CHOL2.32mmol/L，TG1.11mmol/L）;
血糖(7.88mmol/L)
肝功+离子大致正常
入院诊断
根据患者胸闷气短症状、既往高血压病史、以及心电图、冠脉造影结果，初步诊断为：冠心病陈旧性心肌梗死（下壁）缺血性心肌病心功能不全心功IV级高血压病3级很高危组心律失常室内传导阻滞。
诊疗策略、主要过程：
?抗血小板：拜阿司匹林mgqdpo；
?调脂：可定10mgqnpo；
?抗心室重塑：安博维mgqdpo、螺内酯20mgqdpo；
?扩血管（异舒吉5mg/h持续静脉泵入6日）
?利尿（5%葡萄糖20ml+托拉塞米20mgbidiv）
?其他：万爽力、果味钾口服；
?密切观察患者病情变化。
确定诊断
?患者症状：气短症状较前明显缓解
?确定诊断：冠心病陈旧性心肌梗死（下壁）
–缺血性心肌病
–心功能不全心功IV级
–高血压病3级很高危组
–心律失常室内传导阻滞
病例讨论和总结
?造影结果显示：LM末端70%狭官，LAD近、中段弥漫重度狭窄、管腔最重获空程度达99%，血流TIMI3级；LCX弥漫动脉硬化，OM1近段99%狭空，血流TIMI3级。左冠脉远端可见向RCA远端侧支血环形成，RCA近段起完全闭塞，闭塞段远端血管由自建桥血管供血，血流TIMI1级，建议外科搭桥手术，但患者气短症状重，无手术机会。给予异舒吉5ml/h静脉泵入，中等剂量的异舒吉发挥扩张传输动脉，解除冠脉痉挛，增加冠脉血流的作用，临床上患者胸闷气短症状明显缓解。
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作者简介
迟锦玉
哈尔滨医院，医学博士、博士后、主治医师、讲师。
医疗专长：擅长心血管常见病、多发病及疑难病的诊断和治疗。
科研方向：主要从事高血压、冠心病和心力衰竭的基础研究；参与国家自然科学基金3项；主持校创新基金1项、院基金1项；发表科研论文20余篇，其中SCI收录10余篇。
学术兼职：省微循环血液流变学学会青年委员、省中西医结合学会委员、省医疗保健国际交流促进会高血压青年委员会委员。
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