影像学检查在心力衰竭的诊断和随访中起着关键作用，一些特征的影像学表现可能与心力衰竭有关。肺部结节伴晕环征是心力衰竭的一种非常罕见的表现，鲜有报道。近期，ClinicalImaging杂志发表了两例心力衰竭晚期等待心脏移植手术的患者出现一过性肺结节伴有晕环征的病例。
病例1
患者男性，66岁，患有缺血性扩张型心肌病和严重的双心室功能障碍，为行心脏移植手术，术前评估时进行了胸部CT检查。CT显示轻度弥漫性毛玻璃样改变，小叶间隔增厚，胸膜裂轻度增厚，考虑所有征象与心源性肺水肿有关。除此之外，尚有多发的双侧肺结节伴有较厚的晕环征，呈多肺叶随机分布。结节最大直径为22.5mm，大部分为3~8mm，晕环厚度为5~10mm（图A）。患者没有发热，也没有感染或炎症过程的症状或体征，没有免疫抑制表现，未患恶性肿瘤。经进一步临床检查，包括感染标志物检查和痰培养，未发现患有感染。图A：非造影剂强化胸部CT影像。首次CT显示轻度弥漫性毛玻璃样改变，轻度小叶间隔增厚，心源性肺水肿致胸膜裂轻度增厚。多发性肺结节伴有较厚的晕环征（黑色箭头）。首次CT检查三周后复查胸部CT（图B）显示心源性肺水肿征象更明显，并且有新出现的继发性双侧胸腔积液。结节大小和数量有变化，晕环征消失，主要表现为实性结节，未见结节聚合。第3次CT检查（第1次CT检查后3个半月/心脏移植术后2个半月）显示，有轻度肺水肿，但没有肺结节（图C）。
图B：造影增强胸部CT。三周后随访胸部CT显示更明显的心源性肺水肿和双侧胸腔积液。结节大小、数目改变，晕环征不明显，甚至消失（黑色箭头），但未见结节聚合。
图C：非造影剂强化胸部CT。心脏移植术后3个半月的随访胸部CT显示轻度水肿，无肺结节。
病例2
患者男性，59岁，伴有缺血性扩张型心肌病和左心室功能障碍，但右室功能保留，作为术前临床评估的一部分，心脏移植前进行了胸部CT（下图A）。CT显示心源性肺水肿所致的轻度弥漫性毛玻璃样改变，并伴有多发双侧肺结节及晕环征。结节呈多肺叶随机分布，有较厚的晕环征象。最大的结节直径为17.5mm，大部分为2~4mm，晕环厚度2~7mm。患者无免疫系统抑制，未患恶性肿瘤，也没有发烧或其他感染或炎症过程的临床表现。但仍然对患者进行了彻底的临床检查，通过检测感染生物标记物和痰培养来排除肺部感染，结果未发现感染。两周后随访胸部CT检查（下图B），显示间质性肺水肿和双侧胸腔积液。结节也有变化，部分结节完全消退，也出现了新的结节，但未见结节聚合。根据病例1的经验，密切跟踪患者，并在第一次CT检查后5个月（心脏移植术后4个月）进行了随访CT检查，显示肺正常，无肺结节（下图C）。患者在整个治疗过程中都在服用胺碘酮，没有停药。
讨论
本文报告了2例晚期心力衰竭等待心脏移植的患者，CT显示有肺结节伴晕环征。心力衰竭的肺部主要影像学表现为流体静压性肺水肿伴毛玻璃样阴影、小叶间隔增厚、支气管血管周围间质增厚和右侧为主的胸腔积液。其他不常见的表现有血管直径增大、肺实变和多发的边界模糊的肺泡小叶为中心的阴影，可能表现为结节状外观。这些结节状阴影形成于肺泡水肿的早期，是肺泡水肿扩展到肺泡腔的结果，最终融合并形成肺实变。本案病例表现为轻度间质性肺水肿，更有趣的是表现为多发的一过性肺结节伴晕环征，这些结节没有发生互相聚合，甚至在肺水肿恶化时，结节迅速出现和消失，并呈现较厚的晕环。晕环征是指CT上发现的结节或肿块周围磨玻璃样阴影。晕环征最早是用来描述侵袭性曲霉病病灶周围出血的征象，起初认为是患有这种疾病的免疫缺陷的患者早期特异性征象。虽然CT上肺部病灶周围出现一圈毛玻璃样阴影通常与出血性结节相关，但肿瘤细胞和炎症浸润也可引起这种征象。本案病例无免疫低下表现，多发的肺结节伴较厚的晕环征，起初考虑是感染所致，但最终两例都排除了感染性病因，因为患者未患恶性肿瘤，而且结节缺乏快速动态变化，故不考虑由肿瘤所致。由于肺结节伴晕环征是一种非特异性改变，因此必须进行仔细的鉴别诊断。临床背景很重要，本案两个病例排除了感染性、炎症性和肿瘤性疾病。胺碘酮中毒最常见的肺部影像学表现是肺间质性疾病和实变，但也有报道胺碘酮药物中毒肺损害表现为肺结节伴晕环征。本案中一例患者在第一次CT检查时在接受胺碘酮治疗，随访肺CT检查肺结节消失，但患者一直未停药，因此排除了胺碘酮中毒所致可能。作者指出，心力衰竭晚期患者出现肺结节伴有晕环征并非由局灶性肺水肿所致。因为在肺水肿进展过程中没有出现结节融合，而且其大小和位置的改变不支持由局限性肺水肿所致。推测这些结节可能是出血性结节，这是最常见的肺结节伴有晕环征的类型，继发于肺血管高流体静压所致。这不但可以解释肺水肿发生和肺结节形成之间的相互关系，而且可以解释肺水肿的自主性与肺结节的急性变化之间的关系。总之，要得出正确的结论还需要进行更多的病例研究，但在适当的临床背景下，晚期心力衰竭应列为出现肺结节伴晕环征的病因之一。
作者：金正贤，医院心内科副主任医师，副教授，博士。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇