1.护理程序包括哪几个步骤？护理程序包括评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤。
2.资料收集的方法有哪些？
①观察；②交谈；③体格检查；④查阅相关资料。
3.病室适宜的温度、湿度应保持在多少？
（1）病室温度一般保持在18-22℃为宜。新生儿及老年患者，室温保持在22-24℃为宜。
（2）病室湿度一般保持在50%-60%为宜。
4.常用卧位有哪几种？各适用于哪些患者？
（1）去枕仰卧位：适用于昏迷或全麻未清醒的患者；椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。
（2）中凹卧位：适用于休克患者。
（3）屈膝仰卧位：适用于腹部检查或接受导尿、会阴冲洗的患者。
（4）侧卧位：适用于灌肠、肛门检查及配合胃镜、医
学教育网搜集整理肠镜检查的患者；臀部肌内注射的患者。
（5）半坐卧位：适用于心肺疾病所引起呼吸困难的患者；胸、腹、盆腔手术后或有炎症的患者；某些面部及颈部手术后的患者；恢复期体质虚弱的患者。
（6）端坐位：适用于心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者。（7）俯卧位：适用于腰背部检杳或配合胰、胆管造影检查时的患者；脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者；胃肠胀气导致腹痛的患者。
（8）头低足高位：适用于肺部分泌物引流的患者；行十二指肠引流术的患者；妊娠时胎膜早破的患者；跟骨或胫骨结节牵引的患者。
（9）头高足低位：适用于颈椎骨折作颅骨牵引的患者；颅脑手术后的患者。
（10）膝胸卧位：适用于肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗的患者；需矫正胎位不正或子宫后倾的患者；促进产后子宫复原。
（11）截石位：适用于会阴、肛门部位检查、治疗或手术的患者，产妇分娩。
5.特殊患者更换卧位时有哪些注意事项？
（1）对有各种导管或输液装置者，l应先将导管安置妥当，翻身后仔细检查，保持导管通畅。
（2）颈椎或颅骨牵引者，翻身时不可放松牵引，并使头、颈、躯干保持在同一水平位翻动；翻身后注意牵引方向、位置以及牵引力是否正确。
（3）颅脑手术者，应该取健侧卧位或平卧位，在翻身时要注意头部不可剧烈翻动，以免引起脑疝，压迫脑干，导致患者突然死亡。
（4）石膏固定者，应该注意翻身后患处位置及局部肢体的血运情况，防止受压。
（5）一般手术者，翻身时应该先检查敷料是否干燥、有无脱落，如分泌物浸湿敷料，应先更换敷料并固定妥当后再行翻身，翻身后注意伤口不可受压。
6.约束具使用时有哪些注意事项？
（1）严格掌握应用指征，注意维护患者自尊。
（2）向患者及家属说明使用约束具的目的、操作要点及注意事项，以取得理解和配合。
（3）约束具只能短期使用，并定时松解，协助患者经常更换体位。
（4）使用时肢体处于功能位置；约束带下需垫衬垫，松紧适宜；密切观察约束部位的皮肤颜色，必要时进行局部按摩，促进血液循环。
（5）记录使用约束具的原因、时间、观察结果、护理措施及解除约束的时间。
7.疼痛的评估内容有哪些？
①疼痛的部位；
②疼痛的时间；
③疼痛的性质；
④疼痛的程度；
⑤疼痛的表达方式；
⑥影响疼痛的因素；
⑦疼痛对患者的影响，有无伴随症状等。
8.常用的疼痛评估工具有哪些？
①数字式评定法；
②文字描述式评定法；
③视觉模拟评定法；
④面部表情测量图。
9.如何应用0-5文字描述法评估疼痛？
0级无疼痛。
1级轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。
2级中度疼痛：轻度干扰睡眠，需用止痛药。
3级。重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药。
4级剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状。
5级无法忍受：严重千扰睡眠，伴有其他症状或被动体位。
10.压疮分为哪几期？简述其发生的原因。
依据其严重程度和侵害深度，可以分为四期：
①淤血红润期；
②炎性浸润期；
③浅度溃疡期；
④坏死溃疡期。
发生原因：
（1）局部长期受压力、摩擦力或剪切力的作用。
（2）局部经常受潮湿或排泄物刺。
（3）石膏绷带和夹板使用不当。
（4）全身营养不良或水肿。
11.简述机体活动能力的分度。
0度：完全能独立，可自由活动。
1度：需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅）。
2度：需要他人的帮助、监护和教育。
3度：既需要有人帮助，也需要设备和器械。
4度：完全不能独立，不能参加活动。
12.简述肌力的分级。
0级：完全瘫痪，肌力完全丧失。
1级：可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。
2级：可移动位置但不能抬起。
3级：肢体能抬离但不能对抗阻力。
4级：能做对抗阻力的运动，但肌力减弱。
5级：肌力正常。
13.如何为脉搏短的患者测量脉率？
为脉搏短绌患者测量脉率，应由两人同时测量，一人听心率，另一人测脉率，两人同时开始，由听心率者发出“起”“停”口令，计时l分钟。
14.测里血压的注意事项有哪些？
（1）定期检测、校对血压计。
（2）对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。
（3）发现血压听不清或异常，应重测。
（4）注意测压装置（血压计、听诊器）、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差，以保证测量血压的准确性。
15.测最血压时袖带缠得过松和过紧对血压有何影响？
（1）袖带缠得过松，可使气袋呈气球状，有效的测量面积变窄，测得的血压值偏高。
（2）袖带缠得过紧，可使血管在未注气前已受压，测得的血压值偏低。
16.何谓潮式呼吸？
潮式呼吸是指呼吸由浅慢到深快，然后再由深快到浅慢，经过一段时间的呼吸暂停（5^-3.秒），又重复以上的周期性呼吸，周而复始似潮水起伏。
17.冷疗的禁忌部位有哪些？为什么？
（1）枕后、耳廓、阴囊处：以防冻伤。
（2）心前区：以防引起反射性心率减慢、心房纤颤或房室传导阻滞。
（3）腹部：以防腹泻0（4）足底：以防反射性末梢血管收缩而影响散热或引起一过性冠状动脉收缩。
18.热疗的禁忌证有哪些？
（1）未明确诊断的急性腹痛。
（2）面部危险三角区的感染。
（3）各种脏器出血。
（4）软组织损伤或扭伤的初期（48h内）。
（5）皮肤湿疹。
（6）急性炎症反应，如牙跟炎、中耳炎、结膜炎。
（7）金属移植物部位。
（8）恶性病变部位。
19.鼻饲前应评估的内容有哪些？
（1）胃管是否在胃内且通畅，确定胃管在胃内后方可注人。
（2）有无胃储留的现象，若抽出的胃内容物ml，则暂停鼻饲。
20.正常人24h尿量是多少？何谓多尿、少尿、无尿？
正常人24h尿量约0-ml，平均ml.多尿：指24h尿量经常超过ml.少尿：指24h尿量少于ml或每小时尿量少于17ml.无尿：也称尿闭，指24h尿量少于ml或12h内无尿。
21.简述24h尿标本的采集方法。
（1）晨7点排空膀胧，此后的尿液全部收集于一个大的清洁容器内（如干净的痰孟），至次日晨7点，将最后一次尿液排人容器内，测量总量并记于化验单上。
（2）将全部标本混合均匀，从中取出20ml左右的标本，放在洁净干燥的容器内尽快送检。
（3）某些特殊化验，需视具体情况添加防腐剂。
22.临床上常见的病理性尿色变化有哪些？
（1）血尿：颜色的深浅与尿液中所含红细胞量的多少有关，含红细胞量多时呈洗肉水色。
（2）血红蛋白尿：大量红细胞在血管内破坏，呈浓茶色、酱油样色。
（3）胆红素尿：尿呈深黄色或黄褐色，振荡尿液后泡沫也呈黄色。
（4）乳糜尿：尿液中含有淋巴液，呈乳白色。
（5）脓尿：尿液中含有脓液，呈白色絮状浑浊并可见到所含脓丝。
23.急性尿储留的护理措施有哪些？
（1）解除原因。
（2）促进排尿：对于术后尿储留病人给予诱导排尿，必要时在无菌操作下导尿，并做好尿管和尿道口的护理。对行耻骨上膀胱穿刺或行耻骨上膀胱造瘘术者，做好膀胱造瘘管的护理并保持通畅。
（3）避免膀恍出血：一次放尿量不可超过0ml，以免引起膀胱出血。
24.尿失禁患者的皮肤护理要点有哪些？
（1）保持床单清沽、平整、干燥。
（2）及时清洁会阴部皮肤，保持清洁干爽，必要时涂皮肤保护剂。
（3）根据病情采取相应的保护措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿垫、集尿器或留置尿管。
25.给药时应遵循哪些原则？
（1）按医嘱要求准确给药：严格执行医嘱，对有疑的医嘱应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。
（2）严格执行“三查七对”制度。
（3）安全正确给药：合理掌握给药时间、方法，药物备好后及时分发使用。给药前解释并给予用药指导。对易发生过敏反应的药物，使用前了解过敏史。
（4）观察用药反应：药物疗效、不良反应、病人病情变化、对药物的依赖性、情绪反应等。
26.口服给药时，注意事项有哪些？
（1）需吞服的药物通常用40-60℃温开水服下，不要用茶水服药。
（2）对牙步有腐蚀作用的药物，如酸类和铁剂，应用吸管吸服后漱口以保护牙齿。
（3）缓释片、肠溶片、胶囊吞服时不可嚼碎。
（4）舌下含片应放于舌下或两颊郭膜与牙齿之间待其溶化。
（5）抗生素及磺胺类药物应准时服药，以保证有效的血药浓度。
（6）服用对呼吸道黏膜起安抚作用的药物后不宜立即饮水。
（7）某些磺胺类药物经肾脏排出，尿少时易析出结晶堵塞肾小管，服药后要多饮水。
（8）一般情况下，健胃药宜在饭前服，助消化药及对胃黏膜有刺激的药物宜在饭后服，催眠药在睡前服。
27.口服铁剂治疗的注意事项有哪些？
（1）为减少胃肠道反应，可在饭后或餐中服用，从小剂量开始，逐渐加至足量。
（2）液体铁剂可使牙齿染黑，可用吸管或滴管服之。
（3）铁剂可与维生素C；、果汁等同服，以利于吸收；忌与抑制铁吸收的食物同服。
（4）服用铁剂后，大便变黑或呈柏油样。停药后恢复，应向患者说明原因，消除顾虑。
（5）按剂量、疗程服药，定期复查相关实验室检查。
28.常用的口腔护理溶液有哪几种？各有何作用？
生理盐水清洁口腔，顶防感染；1%-3%过氧化氢溶液防腐、防臭，适用于口腔感染有溃烂、坏死组织者1%-4%碳酸氢钠溶液碱性溶液，适用于真菌感染0.02%洗必泰溶液清洁口腔，广谱抗菌0.02%呋喃西林溶液清洁口腔，广谱抗菌0.1%醋酸溶液适用于绿脓杆菌感染2%-3%n硼酸溶液酸性防腐剂，抑菌0.08%甲硝噢溶液适用于厌氧菌感染29.氧疗分为哪几种类型？各适用于哪类患者？
（1）低浓度氧疗：吸氧浓度60%以上。适用于单纯缺氧而无二氧化碳储留的患者，如成人呼吸窘迫综合征、心肺复苏后的生命支持阶段。
（4）高压氧疗：指在特殊的加压舱内，以2-3kg/平方厘米“的压力给予%的氧吸入，如一氧化碳中毒、气性坏疽等。
30.简述氧疗的注意事项。
（1）重视病因。
（2）保持呼吸道通畅。
（3）选择合适的氧疗方式。
（4）注意湿化和加温。
（5）定时更换和清沾消毒，防止污染和导管堵塞。
（6）氧疗效果评价。
（7）防止爆炸与火灾。
31.氧气浓度与氧流量如何进行换算？
氧气浓度（%）=21+4*氧流量（L/min）
32.氧气雾化吸入的注意事项有哪些？
（1）拍正确使用供氧装置，注意用氧安全，氧气湿化瓶内勿盛水，以免药液被稀释影响疗效。
（2）雾化时指导患者用嘴深长吸气后屏气1-2秒，用鼻呼气，氧气流量6-8L/min.
（3）注意观察患者痰液排出情况，雾化后协助患者清洁口腔。
33.青霉素过敏性休克的临床表现有哪些？
（1）呼吸道阻塞症状：表现为胸闷、气促伴濒死感。
（2）循环衰竭症状：表现为面色苍白、冷汗、发给、脉细弱、血压下降、烦躁不安等。
（3）中枢神经系统症状：表现为头晕眼花、面部及四肢麻木、意识丧失、抽搐、大小便失禁等。
（4）其他过敏反应表现：可有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛与腹泻等。
34.简述青霉素过敏性休克的急救护理措施。
（1）立即停药，使患者就地平卧。
（2）立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素。0.5-1ml，患者酌减。如症状不缓解，可每隔30min皮下或静脉注射该药0.5ml.
（3）氧气吸入。当呼吸受抑制时，应立即进行口对口人工呼吸，并肌内注射呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管或配合施行气管切开。
（4）抗过敏。
（5）纠正酸中毒和遵医嘱给子抗组胺类药物。
（6）如发生心搏骤停，立即行心肺复苏。
（7）密切观察生命体征、尿量及其他病情变化，注意保暖，并做好病情动态记录。患者未脱离危险期前不宜搬动。
35.静脉穿刺工具如何分类？
根据导管置人的血管类型可分为：外周静脉导管、中心静脉导管。根据导管的长度可分为：短导管、中等长度导管、长导管。
36.静脉留置导管如何进行冲管及封管？
（1）冲管方法：冲管液通常为生理盐水，采用脉冲式冲洗方法。外周留置针可使用5ml注射器进行冲管；picc导管应用10ml以上的注射器进行冲管。冲管液的最小量应为导管和附加装置容量的2倍。
（2）封管方法：
①钢针方法：将针尖留在肝素帽内少许，脉冲式推注封管液剩0.5-1ml时，一边推封管液，一边拔针头（推液速度大于拔针速度），确保留置导管内充满封管液，使导管内无药液或血液。
②无针接头方法：冲管后拔除注射器前将小夹子尽量靠近穿刺点，夹毕小夹子拔除注射器。
37.常见输液反应的临床表现有哪些？
（1）发热反应：多发生厂输液后数分钟至1小时。表现为发冷、寒战、发热。轻者体温在38℃左右，停止输液后数小时内可自行恢复正常；严重者初起寒战，继之高热，体温可达40℃以上，并伴有头痛、恶心、呕吐、脉速等全身症状。
（2）急性肺水肿：患者突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，严重时痰液可从口、鼻腔涌出。听诊肺部布满湿锣音，心率快且节律不齐。
（3）静脉炎：沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。
（4）空气栓塞：患者感到胸部异常不适或有胸骨后疼痛。随即发生呼吸困难和严重的发给，并伴有濒死感。听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡音”。
38.简述输液中发生急性肺水肿的原因及处理措施。
原因：
（1）输液速度过快，短时间内输人过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负荷过重引起。
（2）患者原有心肺功能不良。
处理措施：
（1）立即停止输液并通知医生，进行紧急处理。如病情允许可使患者端坐，双腿下垂，以减少下肢静脉回流，减轻心脏负担。
（2）给子高流量氧气吸人，一般氧流量为6-8L/min.同时湿化瓶内加人20%-30%的乙醇溶液。
（3）遵医嘱给予镇静、平喘、强心、利尿和扩血管药物。
（4）必要时进行四肢轮扎。用橡胶止血带或血压计袖带适当加压以阻断静脉血流，每5-10min轮流放松一个肢体上的止血带，可有效减少静脉回心血量。症状缓解后，逐渐解除止血带。
39.输液中发生空气栓塞时患者应采取何种体位？为什么？
应将患者置于左侧卧位，并保持头低足高位。该体位有利于气体浮向右心室尖部，避开肺动脉人口，随着心脏舒缩，将空气混成泡沫，分次少量进人肺动脉内，逐渐被吸收。
40.甘露醇使用中的注意事项有哪些？
（l）严禁作肌内或皮下注射，避免药物外漏引起皮下水肿或组织坏死。
（2）不能与其他药物混合静滴。
（3）静脉滴注时，宜用大号针头，ml液体应在20-30min内静滴完毕。
（4）在应用脱水剂的过程中，应密切观察出人量、血压、脉搏、呼吸，做好记录。
（5）可使血容量迅速增加，心功能不全及急性肺水肿患者禁用。
41.根据红细胞膜上抗原的种类。血型分为哪几种？
（1）A型：红细胞膜上只有A抗原者。
（2）B型：红细胞膜上只有B抗原者。
（3）AB型：红细胞膜上有A，B两种抗原者。
（4）o型：红细胞膜上既无A抗原，也无B抗原者。
42.成分输血的注意事项有哪些？
（1）某些成分血，如白细胞、血小板等（红细胞除外），存活期短，以新鲜血为宜，必须在24h内输人体内（从采血开始计时）。
（2）除血浆和白蛋白制剂外，其他各种成分血在输人前均需进行交叉配血试验。
（3）输血前根据医嘱给予抗过敏药物。
（4）如患者在输成分血的同时，还需输全血。则应先输成分血，后输全血，以保证成分血能发挥最好的效果。
43.常见的输血反应有哪些？
①发热反应；
②过敏反应；
③溶血反应；
④大量输血反应；
⑤细菌污染反应；
⑥疾病感染等。
44.输血中发生溶血反应的原因有哪些？如何处理？
原因：
（1）输入了异型血。
（2）输入了变质血。
（3）Rh因子所致溶血。
处理措施：
（1）立即停止输血，并通知医生。
（2）给予氧气吸入，建立静脉通道，遵医嘱给予升压药或其他药物治疗。
（3）将余血、患者血标本和尿标木送化验室进行检验。
（4）双侧腰部封闭，并用热水袋热敷双侧肾区，解除肾小管痉挛，保护肾脏。
（5）碱化尿液：静脉注射碳酸氢钠溶液。
（6）严密观察生命体征和尿量，插入导尿管，检测每小时尿量，做好记录。
（7）若出现休克症状，应进行抗休克治疗。
（8）心理护理：安慰患者，消除其紧张、恐惧心理。
45.输血中发生过敏反应如何处理？
（1）轻度过敏反应，减慢输血速度，给予抗过敏药物。
（2）中、重度过敏反应，应立即停止输血，皮下注射0.1%肾上腺素。0.5-1ml，静脉注射地塞米松等抗过敏药物。
（3）呼吸困难者给予氧气吸人，严重喉头水肿行气管切开。
（4）循环衰竭者给予抗休克治疗。
46.病情观察主要包括哪些内容？
（1）一般情况的观察：发育与体型、饮食与营养状态、面容与表情、体位、姿势与步态、皮肤与黏膜等。
（2）生命体征的观察。
（3）意识状态的观察。
（4）瞳孔的观察。
（5）心理状态的观察。
（6）特殊检查或药物治疗的观察。
（7）分泌物、排泄物及呕吐物的观察。
47.如何判断不同程度的意识障碍？
（1）嗜睡：最轻程度的意识障碍。患汽者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又很快人睡。
（2）意识模糊：其程度较嗜睡深。表现为定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。
（3）昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。但能被压迫眶上神经、摇动身体等强刺激唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。
（4）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。
（5）深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。
48.如何判断瞳孔大小？
自然光线下，瞳孔直径为2-5mm，平均为3-4mm.病理情况下，瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小，小于Imm为针尖样瞳孔。瞳孔直径大于5mm为瞳孔散大。
49.下肢深静脉血栓形成的临床表现有哪些？如何预防？
临床表现：
（1）患肢肿胀，伴皮温升高。
（2）局部剧痛或压痛。
（3）Humans征阳性，作跺关节过度背屈试验可致小腿剧痛。
（4）浅静脉扩张。
预防措施：
（1）适当运动，促进静脉回流。长期卧床和制动患者，加强床上运动；术后患者早期下床活动；血液处于高凝状态者，可预防性应用抗凝药物。
（2）保护静脉：长期输液者，应尽量保护静脉，避免在同一部位反复穿刺。尽量避免在下肢静脉输液。
（3）戒烟。
（4）进食低脂、高纤维饮食，保持大便通畅。
50.护理文件记录应遵循哪些基本原则？
（1）及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记、错记，以保证记录的时效性。如因抢救未能及时记录的，应当在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时问和补记时间。
（2）准确：内容真实、无误，记录的时间应为实际给药、治疗、护理的时间。
（3）完整：眉栏、页码须填写完整。记录连续，不留空自。每项记录后签全名。
（4）简要：重点突出、简洁、流畅，使用医学术语和公认的缩写。
（5）清晰：按要求分别使用红、蓝笔书写，字迹清楚，字体端正，保持整洁，不得涂改、剪贴和滥用简化字。
51.隔离区域的划分清洁区：未被病原微生物污染的区域，包括治疗室、配餐室、更衣室、值班室、库房等以及隔离病区以外的地区。
半污染区：有可能被病原微生物污染的区域，包括医护办公室、病区内走廊、检验室等。
污染区：被病原微生物污染的地区，包括病房、患者卫生间、浴室、病区外走廊等。
温馨提示：关于传染病区的划分，考生可简单地理解为：清洁区主要是医护人员活动的地方；半污染区是医护人员和患者共同活动的地方；污染区主要是患者活动的地方。
52.不同浓度乙醇作用总结如下
20%～30%乙醇：急性肺水肿时湿化给氧，从而降低肺泡内泡沫的表面张力；30%乙醇：湿润、松解头发缠结；50%乙醇：皮肤按摩；75%乙醇：皮内注射和新生儿头皮静脉、脐部消毒，供皮区的消毒（70%）；95%乙醇：燃烧法消毒和静脉炎湿敷等。
温馨提示：不同情况下温度总结如下：鼻饲液为38～40℃，床上洗头、沐浴水温、肛门坐浴为40～45℃，温水擦浴为50～52℃，热水袋为60～70℃。
53.压疮的好发部位
仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、脊椎体隆突处、肘部、足跟，最常发生于骶尾部。侧卧位：耳廓、肩峰、肋骨、髋部、膝关节的内外侧、内外踝等处。俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋缘突出部、膝前部、足尖等处坐位：发生于坐骨结节处。
54.压疮的分期及临床表现
淤血红润期:为压疮初期，受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛但皮肤表面无破损，为可逆性改变。炎性浸润期:红肿部位继续受压，血液循环仍旧得不到改善，静脉回流受阻，受压皮肤表面转为紫红，皮下产生硬结，表皮有水泡形成。水泡极易破溃，显露出潮湿红润的创面，病人感觉疼痛。溃疡期:静脉血液回流严重障碍，局部淤血致血栓形成，组织缺血缺氧。
轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成；
重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。
55.压疮的护理（高频考点）
淤血红润期:此期及时去除病因，防止局部继续受压，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿等刺激。炎性浸润期:保护皮肤，避免感染。
除继续加强上述措施外，对未破的小水泡可用无菌纱布包扎，并减少摩擦，预防感染，促使其自行吸收；
大水泡应先消毒局部皮肤，再用无菌注射器抽出泡内液体（不可剪去表皮），表面涂以消毒液，并用无菌敷料包扎；
如水泡已破溃，应消毒创面及其周围皮肤，再用无菌敷料包扎。溃疡期:此期应及时解除压迫，清洁创面，祛腐生新，促进愈合。
56.体温的评估
体温的生理性变化年龄：新生儿因为体温调节中枢尚未完善，体温易受环境温度的影响而随之波动；
儿童基础代谢率高，体温可略高于成人；
老年人由于基础代谢率低，故体温偏低。性别：女性一般较男性稍高。女性在月经前期和妊娠早期，体温可轻度升高，而排卵期较低，这主要与孕激素分泌的周期性变化有关。
57.热型（高频考点）
稽留热：体温持续升高达39.0～40.0℃左右，持续数日或数周，24小时波动范围不超过1.0℃。常见于伤寒、肺炎球菌性肺炎等。
弛张热：体温在39.0℃以上，但波动幅度大，24小时体温差在1.0℃以上，最低体温仍高于正常水平。常见于败血症等。间歇热：高热与正常体温交替有规律地反复出现，发热时体温骤升达39℃以上，持续数小时或更长，然后很快下降至正常，经数小时、数天的间歇后，又再次发作。常见于疟疾等。
58.异常脉搏（高频考点）
频率异常速脉：在安静状态下，成人脉率超过次/分，称为速脉。常见于发热、甲状腺功能亢进、休克、大出血前期的病人。缓脉：在安静状态下，成人脉率低于60次/分，称为缓脉。常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退等病人。
温馨提示：颅内压增高患者生命体征的特点是“两慢一快”，即心率慢、呼吸慢、血压高。
59.血压测量的注意事项（高频考点）
测量前应检查血压计，符合要求方可使用。如水银不足，可使测量血压偏低。需要密切观察血压的病人，应做到“四定”，即定时间、定部位、定体位、定血压计。测血压时，血压计点应与心脏、肱动脉在同一水平上。坐位是肱动脉平第四肋软骨，仰卧位时肱动脉平腋中线水平。排除袖带因素干扰：①根据所测部位选择合适的袖带，袖带过宽时测得的血压值偏低，袖带过窄时测得值偏高；②所缠袖带应松紧合适，过紧测得的血压值偏低；过松测得的血压值偏高。
温馨提示：肾脏疾病除肾病综合征为高蛋白饮食外，其余均为低蛋白、低盐饮食。心血管疾病多为低盐、低脂、低胆固醇饮食。
60.鼻胃管操作步骤（重要步骤）
测量插管长度并做标记。测量方法有两种：①从发际至剑突的距离；②从鼻尖至耳垂再至剑突的距离。成人插入胃内的长度一般为45～55cm。当导管插至咽喉部（14～16cm），嘱病人做吞咽动作，以利于插管。插管过程中，如病人出现恶心，应暂停插管，嘱病人做深呼吸或吞咽动作；如插入不畅，应检查口腔，观察胃管是否盘在口中；如出现呛咳、呼吸困难、发绀等情况，表示误入气管，应立即拔出，休息片刻后重新插入。为昏迷病人插管时应注意：①协助病人去枕，将头后仰；②当胃管插至14～16cm时，用左手将病人头部托起，使下颌靠近胸骨柄，可增大咽喉部通道的弧度，便于胃管通过。证实胃管在胃内的三种方法：①抽吸胃液；②用无菌注射器朝胃内迅速注入10ml空气，听到有气过水声；③将导管末端放入水中，无气泡溢出。灌注食物及药物，方法是：先注入少量温开水，再缓慢注入流质食物或药物，注入后再注入适量温开水冲洗胃管。
61.冷疗的禁忌证（高频考点）
局部血液循环障碍
慢性炎症或深部化脓病灶 对冷过敏 禁用冷疗的部位：
①枕后、耳廓、阴囊处：用冷可引起冻伤；
②心前区：用冷可反射性引起心率减慢、心律不齐；
③腹部：用冷易引起腹泻；
④足底：用冷可反射性引起末梢血管收缩，影响散热，还可引起一过性冠状动脉收缩。
62.热疗的禁忌证（高频考点）
未明确诊断的急腹症 热疗能减轻疼痛，因而掩盖病情真相而贻误诊断和治疗面部危险三角区感染化脓时 此处血管丰富又无静脉瓣，且与颅内海绵窦相通，热疗能使炎症扩散，造成颅内感染和败血症各种脏器内出血时 软组织损伤早期（48小时内） 热疗可促进局部血液循环，从而加重皮下出血、肿胀及疼痛
温馨提示：考生应将冷疗法和热疗法的作用进行对比。冷疗是减轻局部充血或出血，而热疗是减轻深部组织的充血；冷疗是控制炎症的扩散，而热疗是促进炎症的消散。
63.异常尿液的观察
尿量异常（请注意成人与小儿少尿、无尿的差别）多尿：指24小时尿量超过ml。常见于糖尿病、尿崩症等病人少尿：指24小时尿量少于ml或每小时尿量少于17ml。见于心脏、肾脏疾病和发热、休克等病人无尿或尿闭：指24小时尿量少于ml或12小时内无尿。见于严重的心脏、肾脏疾病和发热、休克等病人
温馨提示：上述尿量异常是指成人，
小儿尿量异常是指：学龄前儿童少于ml，婴幼儿少于ml，即为少尿；每日尿量少于50ml为无尿。除此之外，考生还需知道夜尿增多是指每晚尿量大于ml。
颜色异常
红色或棕色为肉眼血尿；黄褐色为胆红素尿；乳白色为乳糜尿；酱油色或浓茶色为血红蛋白尿；白色浑浊为脓尿。
气味异常
新鲜尿液即有氨臭味，提示泌尿道感染；糖尿病酮症酸中毒时，因尿中含有丙酮，尿液呈烂苹果气味。膀胱刺激症
主要表现为每次尿量少，且伴有尿频、尿急、尿痛症状。常见于膀胱及尿道感染的病人
64.异常粪便的评估（高频考点）
颜色：
当消化道出血时，粪便呈漆黑光亮的柏油样便；
下消化道出血时呈暗红色便；
胆道完全阻塞时呈陶土色便；
阿米巴痢疾或肠套叠时可呈果酱样便；
粪便表面有鲜血或排便后有鲜血滴出，多见于肛裂或痔疮出血的病人
气味：
消化不良的病人粪便呈酸臭味；
上消化道出血的柏油样便呈腥臭味；
直肠溃疡或肠癌者，粪便呈腐臭味。
65.灌肠法（高频考点）
大量不保留灌肠（1）灌肠溶液的量及温度：成人每次用量～0ml，小儿用量约为～ml；溶液温度为39～41℃，降温时温度为28～32℃，中暑病人可用4℃的0.9%氯化钠溶液（2）操作方法（重要步骤）a.挂灌肠筒于输液架上，液面距肛门40～60cm；b.右手持肛管轻轻插入直肠7～10cm，固定肛管，松开止血钳，使液体缓缓流入；c.观察液面下降情况和病人反应：
如溶液流入受阻，可稍转动或挤压肛管；
如病人感觉腹胀或有便意，应适当放低灌肠筒，以减慢流速，并嘱病人张口呼吸；
如病人出现面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、脉速、心慌气急，应立即停止灌肠。（3）记录的方法是：灌肠后排便1次记为1/E，灌肠后未排便记为0/E.
注意事项1）准确掌握灌肠溶液的温度、浓度、流速、压力和液量。
为伤寒病人灌肠时，溶液量不得超过ml；压力要低，即液面距肛门不得超过30cm；
肝昏迷病人禁用肥皂水灌肠，以减少氨的产生和吸收；
充血性心力衰竭和水钠潴留的病人，禁用0.9%氯化钠溶液灌肠，以减少钠的吸收。2）灌肠过程中注意观察病情，若病人出现面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、脉速、心慌气急，应立即停止灌肠，并通知医生进行处理。3）降温灌肠时，应保留30分钟后排便，排便后隔30分钟再测量体温并记录。4）禁忌症：急腹症、妊娠、消化道出血、严重心血管疾病等不宜灌肠。
66.药物的保管
容易挥发、潮解、风化的药物：应装密封瓶并盖紧，如乙醇、糖衣片和酵母片等；容易氧化和遇光变质的药物：应装在深色密盖瓶中或放在有黑纸遮盖的纸盒中并放阴凉处，如盐酸肾上腺素、维生素C、氨茶碱等；易燃、易爆的药物：应放在远离明火处，如乙醚、乙醇、环氧乙烷等；易被热破坏的药物：应按要求冷藏在2～10℃的冰箱内，如各种疫苗、抗毒血清、白蛋白、青霉素皮试液等。
根据药物性能，指导病人合理用药（1）对牙齿有腐蚀作用或使牙齿染色的药物，如酸类、铁剂，服用时应避免与牙齿接触，可由饮水管吸入，服药后漱口；（2）刺激食欲的药物：宜在饭前服；（3）对胃黏膜有刺激的药物或助消化药：宜在饭后服；（4）止咳糖浆:对呼吸道黏膜起安抚作用，服后不宜饮水。同时服用多种药物，应最后服用止咳糖浆；（5）磺胺类药物：服后应多饮水，以防尿少而析出结晶；（6）强心苷类药物：服用前，应先测量脉率、心率及节律，如脉率低于60次/分或节律不齐，则应停止服用。
温馨提示：在使用强心苷类药物时应注意观察心率，成人低于60次/分，婴幼儿低于80次/分应停服。
67.常用药物
（1）预防和控制呼吸道感染，如庆大霉素等抗生素；（2）解除支气管痉挛，如氨茶碱、沙丁胺醇等；（3）稀化痰液，帮助祛痰，如α-糜蛋白酶等；（4）减轻呼吸道黏膜水肿，如地塞米松等。
68.青霉素过敏试验法（高频考点）
过敏反应的预防（1）使用青霉素前必须做过敏试验：
病人如有青霉素过敏史，应禁止做过敏试验；
病人已进行青霉素治疗，如停药3天后再用，或用药中更换药物批号，均应重新做过敏试验，结果阴性方可使用。（2）青霉素过敏试验和注射前应备好盐酸肾上腺素；（3）皮试结果阳性者禁用青霉素，及时报告医生，在体温单、医嘱单、病历、床头卡等上醒目地注明，并告知病人及其家属。
青霉素皮试阳性的判断：
局部皮丘隆起，并出现红晕硬块，直径大于1cm，或周围有伪足、痒感。严重时可发生过敏性休克。过敏反应的临床表现
青霉素过敏反应的临床表现多种多样，其中最严重的是过敏性休克。
（1）过敏性休克：
①呼吸道阻塞症状：由于喉头水肿和肺水肿，病人感觉胸闷、气急、发绀；
②循环衰竭症状：表现为面色苍白、出冷汗、发绀、脉细弱、血压下降等；
③皮肤过敏症状：有瘙痒、荨麻疹等。上述症状常以呼吸道症状或皮肤瘙痒最早出现。
（2）血清病型反应：一般于用药后7～12天发生。病人有发热、皮肤瘙痒、荨麻疹、关节肿痛、全身淋巴结肿大等过敏性休克的处理（1）立即停药，就地抢救，使病人平卧，并注意保暖（2）首选盐酸肾上腺素注射。按医嘱立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素，成人剂量为0.5～1ml，小儿酌减
输液速度的计算
关于滴速的考点，考生可进行全面的总结：一般成人每分钟40～60滴，儿童每分钟20～40滴；膀胱冲洗时滴速为60～80滴/分；急性心力衰竭、肺癌患者术后滴速为20～30滴/分；化脓性骨髓炎开窗引流时滴速为50～60滴/分。
69.常见输液反应及护理
发热反应（1）临床表现
多发生于输液后数分钟至1小时，主要表现为发冷、寒战及高热。轻者体温在38.0℃左右，停止输液数小时内恢复正常；重者初起寒战，体温可达40.0℃以上，伴有恶心、呕吐、头痛、脉速等全身不适症状。（2）原因：发热反应是最常见的反应，常因输入致热物质所致。
循环负荷过重（急性肺水肿）（1）临床表现
输液过程中，病人突然出现呼吸困难、胸闷、气促、咳嗽、咯粉红色泡沫样痰，严重时痰液可由口鼻涌出，肺部可闻及湿啰音。
温馨提示：快速大量输液时→回心血量增多→肺毛细血管静水压升高→液体、红细胞渗入肺泡→呼吸困难、咯粉红色泡沫痰
静脉炎 （1）临床表现沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，可伴有畏寒、发热等全身症状。
（2）护理措施：①立即停止局部输液；②患肢抬高并制动；③可在局部用95%乙醇或50%硫酸镁行热湿敷；③超短波理疗，中药外敷。
70.无菌技术（高频考点）
(1)未污染情况下，无菌包保存期：7～14天
(2)无菌持物钳及容器一般每周清洁、消毒2次，使用频率高的部门(手术室、门诊换药室、注射室)应每日更换1次，干燥法保存每4小时更换l次
(3)开启的无菌溶液有效期：24小时
(4)无菌包打开后有效期：24小时
(5)铺好的无菌盘有效期：4小时
(6)一次性口罩：4小时;纱布口罩：每天更换、消毒和清洁
(7)洗手持续时间：不少于15秒
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