著名专家EugeneBraunwald教授曾表示：“在过去的半个世纪，心血管疾病（CVD）预防、诊断和管理进步明显，发达国家CVD死亡降低了2/3。ACS、瓣膜和先天性心脏病、高血压、心律失常的病死率都显著降低。只有心衰领域是个例外。”心衰治疗一直是心血管领域的重难点。10月19日，在年中国高血压年会暨第21届国际高血压及相关疾病学术研讨会上。来自上海交通大医院的金玮教授围绕心力衰竭、高血压、糖尿病与SGLT2i的应用进行了精彩演讲。
心衰指南与现状在现有的标准药物治疗下，心衰死亡率仍居高不降。在引入金三角治疗方案后，慢性心力衰竭的生存率有所提高。但死亡率仍处于高水平——约50%的患者在诊断后5年内死亡。尤其，我国约3亿高血压和1亿糖尿病患者可谓心衰“后备*”。-年，由于人口老龄化和人口增长，中国心血管疾病发生数上升幅度将超过50%。如果不加以控制，在年，中国心血管患者将增加2,万，心血管病死亡人数将增加万。
为进一步加强对心衰患者的治疗和管理，《中国心力衰竭诊断和治疗指南》提出了新的分类及诊断标准。该指南将心衰类型分为HFrEF、HFmrEF与HFpEF；将心衰阶段划分为前心衰（A阶段）、前临床心衰（B阶段）、临床心衰（C阶段）和难治性终末期心衰（D阶段）。同时，提出了早期识别，重在预防的心衰防治新理念。新增了心衰预防内容：对心衰危险因素的干预。危险因素包括：高血压、血脂异常、糖尿病、其他危险因素（肥胖、糖代谢异常、吸烟饮酒）、利钠肽筛查高危人群等。
心衰、高血压与糖尿病的病理机制北京医院-年充血性心衰住院患者病因分析显示，我国心衰主要病因为冠心病、高血压和糖尿病。近40年来我国心衰的主要病因构成/合并症的变化是高血压和糖尿病的比例显著升高。弗雷明汉研究20年随访表明，心衰发生的归因风险中高血压最高。糖尿病则是心衰的独立危险因素。过半2型糖尿病（T2DM）患者在诊断5年后进展为B阶段心衰。心衰也是T2DM患者早期且容易被忽视的并发症。
高血压引起心衰的机制有：1.后负荷过重：高血压引起的心脏肥厚，与主动脉瓣狭窄极为类似；2.神经内分泌因素：特別是交感神经和肾素血管紧张素系统活性增强；3.合并心肌缺血：冠心病及单位心肌小血管分布减少；4.合并糖尿病：糖尿病心肌病损伤因素参与其中；5.遗传因素：临床观察表明，部分血压轻度中度升高的患者，尽管无引起心力衰竭的其他合并症，几年后仍然会发展成HFrEF。
糖尿病则通过多种病理机制增加心衰发生。高血糖症、胰岛素抵抗和高胰岛素血症，加速ASCVD的发展，引起高血压和细胞代谢以及功能和结构的多处紊乱。肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统的激活，是糖尿病导致心力衰竭的病理生理机制。
降糖治疗从“风险时代”走向“获益时代”钠-葡萄糖协同转运蛋白抑制剂（SGLT2i）减少肾脏葡萄糖重吸收，增加尿中葡萄糖排泄。研究显示，达格列净有效降低血糖，1周显著降低FPG1.5mmol/L，12周HbA1c降低约1.5%。SGLT2i通过降低心脏前后负荷、改善心脏能量代谢和心肌重构实现全面心脏保护。且与传统口服降糖药相比，SGLT2i有明确心血管获益。
DECLARE研究是一项多中心随机双盲、安慰剂对照的Ⅲ期心血管结局研究，共纳入17,例T2D患者，且有心血管疾病多重危险因素的人群占59.4%。在标准治疗的基础上，随机分为两组：联合达格列净（10mg，qd）或联合安慰剂治疗，中位随访时间为4.5年。研究主要终点为CV死亡、心肌梗死或缺血性卒中的复合终点与CV死亡或心衰住院的复合终点。结果显示，达格列净组心血管死亡或心衰住院的复合终点较对照组显著降低17%（HR0.83，P=0.）。在二级预防人群中，达格列净进一步降低心肌梗死人群MACE风险16%（HR0.84，P=0.）。五年随访提示，达格列净总体安全性良好，不增加低血糖、截肢和骨折风险。
DAPA-HF心衰研究是全球首个在射血分数降低心衰（HFrEF）患者中应用SGLT2i，观察其对心衰风险影响的III期临床试验。研究共纳入4,例射血分数减低的心力衰竭患者（其中45%为糖尿病患者），将其随机分为两组，在常规治疗基础上分别应用达格列净（10mg，qd）和安慰剂。结果显示，达格列净显著降低心血管死亡或心衰恶化风险达26%（HR0.74，P＝0.）；降低心血管死亡风险达18%（HR0.82，P＝0.）；降低心衰恶化风险达30%（HR0.70，P＝0.）；降低全因死亡风险达17%（HR0.83，P＝0.）。无论是否合并糖尿病，达格列净均显著降低心血管死亡或心衰恶化风险。且安全性良好，治疗中断率低。
总结最后，金玮教授总结道，治疗心衰既要降低硬终点事件，同时也需要改善症状。对于射血分数降低的心衰患者，何时启用SGLT2i以及SGLT2i与金三角药物的联用都是值得思考和探究的话题。另外，SGLT2i在代谢综合征领域和肾脏保护领域也具有广阔的探索空间。期待未来更多研究指导SGLT2i在心血管领域和其他领域中的应用。
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