绝大多数急性心力衰竭事件的特征是容量超负荷和充血。治疗的目标是通过使用利尿剂来减轻容量负荷，缓解充血。利尿剂是心衰治疗的基石，使用袢利尿剂缓解容量超负荷的症状和体征是指南的IB类推荐。1月1日，欧洲心脏病学会（ESC）颁布了《ESC立场声明：利尿剂在充血性心力衰竭中的应用》，详述了心力衰竭中利尿剂的使用、利尿剂抵抗及电解质紊乱的管理等内容。本文将介绍其中的临床评估和药物使用建议部分。
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心衰充血的评估通常，容量超负荷和充血这两个术语可以互换使用。然而，因为急性心衰住院的患者中，有54％在入院前一个月内体重增加≤1kg，这表明容量超负荷不能解释急性心衰病理生理学的全部，容量重新分布也可能是出现充血体征和症状的原因。
心力衰竭通常与恶病质相关，这使得对体重变化的解释变得困难。住院期间体重减轻不一定与并发症减少或死亡率降低有关，但体重增加与不良预后相关。
因此，ESC急慢性心衰指南建议，对于充血患者要区分急性液体再分布和真正的容量超负荷。《ESC立场声明：利尿剂在充血性心力衰竭中的应用》主要针对容量超负荷导致的充血。
1．充血的评估参数
诊断和评估心力衰竭充血的金标准是心脏导管插入术直接测量右心房压力和肺毛细血管楔压（PCWP），但有创性限制了它的临床应用。无创评估参数的诊断准确性、敏感性和特异性见表1。体格检查中，颈静脉搏动（JVP）是确定容量状态最有用的体征。
建议所有急性心衰患者检测利钠肽（NPs），有助于区分心脏原因和非心脏原因的呼吸困难（I，A）。排除急性心衰的阈值：BNP??pg/mL，NT‐proBNP??ng/mL，MR‐proANP??pg/mL。
表1不同充血评估参数的敏感性和特异性
备注：IVC，下腔静脉；PCWP，肺毛细血管楔压；RAP，右心房压力；S/D，收缩/舒张期速度比。
2．出院时的充血评估
很多患者在出院时仍有充血表现。出院时的临床充血是预后不良和再入院的有力预测因素，特别是在肾功能恶化的情况下；亚临床充血也影响患者的预后。
呼吸困难缓解不一定提示充血减轻，很多没有呼吸困难的患者仍然有明显的临床或血流动力学充血。体重减轻同样也不是一个好的观察指标。利钠肽可以反映心脏充盈压，但影响因素较多；利钠肽浓度变化可能有助于进一步的风险分层。
因此，综合评估可能是目前最好的策略（图1）。
图1出院时的综合血容量/充血评估
备注：6MWT，6分钟步行试验；HJR，肝-颈静脉反流；HR，心率；JVP，颈静脉搏动；SBP，收缩压。
常用利尿剂的药理作用图2不同利尿剂的作用位点和作用方式以及对钠重吸收的影响
备注：AQP2，水通道蛋白‐2；AVP，精氨酸加压素；cAMP，环磷酸腺苷；eNaC，上皮钠通道；HF，心力衰竭；PKA，蛋白激酶A；SGLT2，钠-葡萄糖协同转运蛋白-2。
表2利尿剂的药理作用
备注：GI，胃肠道；HCTZ，氢氯噻嗪；MRA，盐皮质激素受体拮抗剂；PO，口服；SC，皮下；IV，静脉。
利尿剂反应可通过利尿剂的剂量和类型、容量超负荷的程度、肾功能和身体成分（Body