图1：事后分析中，沙库巴曲缬沙坦显著降低肾脏复合终点的风险
中国台湾的真实世界研究显示，较标准心衰治疗，沙库巴曲缬沙坦可显著降低CKD合并HFrEF患者的主要终点风险（心血管死亡或因心力衰竭住院），且严重肾功能不全患者获益更明显（图2）；图2：沙库巴曲缬沙坦可显著降低CKD合并心衰患者主要终点风险意大利真实世界研究：在成年HFrEF患者（其中53.7%的患者合并CKD）中，与常规治疗相比，沙库巴曲缬沙坦治疗可显著改善eGFR和左室射血分数（LVEF）并有效降压，其中，合并CKD的患者eGFR改善更明显；PARAGON-HF研究：在保留射血分数的心衰（HFpEF）患者中，与缬沙坦组相比，沙库巴曲缬沙坦降低心衰住院和心血管死亡事件风险达13%，延缓了HFpEF患者的eGFR下降速度。且无论基线eGFR如何，沙库巴曲缬沙坦在HFpEF患者中均显示出肾脏获益，基线eGFR较低的患者的心血管获益似乎更明显；2“梅花香自苦寒来”——抗心衰方案的探索脚步从未停歇张优创教授介绍了临床中NP系统的研究发现至沙库巴曲缬沙坦成为心衰治疗新基石的历史沿革。他提出，在过去的几十年里，研究者们一直在心衰治疗的探索路上，从未停歇：年，脑啡肽酶被发现；s，NP被发现，证实其在心衰的发生发展中发挥重要作用，但在心衰患者中采用外源性给予NP的治疗方法，较安慰剂无明显获益；年代早期发现，抑制脑啡肽酶来提高NP水平(不同于给予外源性利钠肽)或能使心衰患者获益，但脑啡肽酶抑制剂单药治疗未能在慢性心衰患者中体现出疗效；s，首个研发的血管紧张素转化酶（ACE）-脑啡肽酶抑制剂——奥马曲拉在充血性心力衰竭患者的初步临床研究中显示出疗效，但血管性水肿风险升高；年，首个ARNI——沙库巴曲缬沙坦问世。沙库巴曲缬沙坦可增强NP系统的有益作用，同时抑制RAAS激活引发的有害作用，这一作用机制可能为心血管疾病患者（如高血压和心衰）带来获益。后续真实世界的研究也证实，与ACE抑制剂相比，沙库巴曲缬沙坦可显著降低HFrEF患者的心血管死亡率和发病率，而且无重大安全性问题发生。目前，沙库巴曲缬沙坦已被多个权威指南推荐为心衰患者的一线用药（图3）。图3：沙库巴曲缬沙坦获得多个国际权威指南I类推荐张优创教授认为，虽然沙库巴曲缬沙坦的研发之路坎坷曲折，但幸运的是，这一药物成为了心衰患者的福音，特别是对于CKD合并心衰的患者，能帮助他们取得保心护肾的双重获益。3病例分享龙昌顺教授分享了一则血透合并心衰的病例。基本信息：患者女，33岁。主诉：维持性血液透析4年余，气促2小时。简要病史：患者于4年前被确诊为CKD5期，并开始维持性血液透析，每周3次，规律随诊。2小时前无明显诱因下出现气促，伴有胸闷，间中有头痛、头晕。该患者-9-12至-9-26因“慢性肾脏病5期、冠状动脉粥样硬化性心脏病、先天性心脏病、高血压3级、高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进症、结节性甲状腺肿、心脏瓣膜病变、甲状旁腺腺瘤和胸12椎体压缩性改变”而住院治疗。检查结果：血压：/mmHg；血常规：嗜酸性粒细胞2.02x/L↑，嗜酸性粒细胞比率22.5%↑；氨基末端前B型钠尿肽（NT-proBNP）:ng/L，ng/L(9-12日复查)，ng/L（7-19日复查）；肾功能：肌酐umol/L↑，尿素氮11.7mmol/L↑，尿酸umol/L，光抑素C6.73mg/L↑，β2微球蛋白23.8mg/L↑；其它：α-羟丁酸脱氢酶U/L↑，肌钙蛋白.5ng/L↑，C反应蛋白9.1mg/L↑；甲状旁腺素＞pg/ml↑；电解质：磷1.61mmol/L，钾4.2mmol/L；心脏彩超示EF33%，全心增大，左室壁运动普遍稍减弱，左室壁增厚，左室假腱索，二尖瓣后瓣异常回声，二尖瓣轻度狭窄+重度关闭不全，主动脉瓣重度关闭不全，三尖瓣重度关闭不全，中度肺动脉高压，肺动脉瓣中度关闭不全，左室收缩、舒张功能不全。诊断结果：急性心力衰竭、CKD5期、冠状动脉粥样硬化性心脏病（心功能II级）、先天性心脏病（中央型房间隔缺损-卵圆孔型，二尖瓣前后叶对合错位）、高血压病（3级，很高危组）、继发性甲状旁腺功能亢进症、胸12椎体压缩性改变。治疗方案：沙库巴曲缬沙坦50mgbid、拉呋替丁50mgbid、帕立骨化醇5μgiv.qod、氨基酸mgivdrip.qd、阿托伐他汀20mgqd、地高辛片0.mgqd、氯吡格雷75mgqd、左卡尼丁2giv.qod、血液透析qd隔天、吸氧治疗。龙昌顺教授认为，该患者接受血液透析治疗期间心衰反复发作，其后NT-proBNP持续升高，应考虑为CKD合并心衰所致。面对顽固性心衰的患者，使用沙库巴曲缬沙坦可突破传统RAAS抑制剂的疗效局限。PROVE-HF研究也曾证实沙库巴曲缬沙坦治疗14天可迅速显著降低患者NT-proBNP水平并疗效持久。在本病例中，患者在规范血透治疗等系列方案基础上心衰改善仍不理想，加用沙库巴曲缬沙坦后心衰症状改善明显，整体效果较好。4讨论环节吴勇教授认为，为达到提早控制心衰、预后改善更多的效果，临床中应考虑尽早（甚至CKD4期）启用沙库巴曲缬沙坦进行治疗。陈凯均教授则提出，沙库巴曲缬沙坦从机制上能够控制血压、抑制醛固酮分泌和心室重构，肾内科医生在临床中应学习和逐渐积累沙库巴曲缬沙坦的使用经验，及时启动和把握最佳剂量。张海红教授指出，CKD患者面临心衰合并症和顽固高血压情况，沙库巴曲缬沙坦以卓越的作用机制可帮助CKD患者解决反复心衰、高血压难控制、肌酐升高等问题，并最终改善患者预后。何*教授表示，沙库巴曲缬沙坦在实际临床中改善心室射血分数的疗效明显，可同时带来理想的血压控制效果，整体安全性较好。孙移教授也认为，临床中应监测患者耐受性情况，及时调整沙库巴曲缬沙坦的剂量，争取获益最大化。陈崴教授和李荣华教授总结，经历漫长研发过程后，CKD合并心衰患者迎来了1+1＞2的优秀组合。沙库巴曲缬沙坦扩张入球小动脉与出球小动脉的作用相对平衡,不会降低肾小球灌注量，因此对肌酐的影响较小；该药物还能够同时抑制肾素、醛固酮和心室重构，肾内科医生可以在密切监测相关指标的情况下，尝试提早启用并坚持使用沙库巴曲缬沙坦以改善预后。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇