点评专家
刘学波教授
主任医师、博士生导师。医院心内科主任、上海市医学会心血管病专科分会副主任委员、中华医学会心血管病分会委员。擅长心血管疾病诊治、心血管介入治疗、腔内影像和生理功能评估技术。以第一或通讯作者发表科学论文索引（SCI）论文26篇，编著专著15部。目前主持国家自然科学基金和上海市科学技术委员会重点项目等5项。入选上海市医学领*人才、上海市优秀学术带头人和上海市医务工匠。
慢性肾脏病患者，还能应用ARNI吗？
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的问世给心衰治疗带来了突破，PARADIGM-HF研究已提示，ARNI沙库巴曲缬沙坦钠片可较传统药物血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）依那普利使心衰患者心血管死亡和心衰住院风险降低20%，心脏性猝死风险降低20%，因此药物迅速获得各大指南推荐，成为心衰患者的优选药物。
慢性肾脏患者往往由于合并糖尿病、高血压等多种心血管疾病危险因素，心衰风险更高。数据显示，我国慢性肾脏病患者合并心衰的比例高达27.7%。心衰患者中，更有18%合并肾功能不全。肾功能往往是限制药物应用的“限速因子”。对于肾功能减退的人群，是否还可应用ARNI？
PARADIGM-HF研究肾病亚组给出了肯定的答案，其结果提示，沙库巴曲缬沙坦钠片组患者肾小球滤过率（eGFR）下降率显著低于依那普利组，证实此药物除改善心功能外，还有一定肾脏保护作用。PARADIGM-HF研究的另一项分析提示，应用沙库巴曲缬沙坦钠片抑制脑啡肽酶，还可带来减缓合并糖尿病的慢性心衰患者的肾功能减退的获益。
由此可见，对于慢性肾脏病、尤其是糖尿病肾病患者，应用沙库巴曲缬沙坦钠片还可一举多得，带来心脏、肾脏、血糖等多方面的获益。
心衰好转了，肾功能也稳定了
病例
（本病例由华中医院苏冠华医生提供）★病例资料
▎基本情况：
患者，男性，34岁，因“反复咳嗽、喘气两周，加重一周”于年11月21日入院。
▎现病史：
患者2周前无明显诱因出现干咳、喘气，夜间不能平卧、端坐呼吸，偶觉活动后有胸闷不适，不伴双下肢水肿，无发热、咳痰、恶心、呕吐、头晕、心慌等不适，医院就诊给予“消炎治疗”（具体不详）未好转。
近一周自觉上述症状加重，医院就诊，查心脏彩超示：左房内径（LA）5.9厘米、左室内径（LV）6.1厘米、左室射血分数（LVEF）38%、左心室室壁增厚、左心室室壁回声减低、运动弥漫性减弱。
心电图示“窦性心律、T波低平或倒置。给予利尿、扩管、控制心率、抗血小板、调脂等治疗症状好转。入院前1周出现一过性肢体麻木、口角歪斜，3天后逐渐恢复，昨日自觉左上肢麻木。今为求进一步诊治来我院，急诊以“心衰”收入我科。
▎既往史：
有高血压病史，最高/mmHg，自诉血压控制可。痛风病史10余年，既往服用“秋水仙碱、碳酸氢钠片”。发现血糖升高5年，未规律监测服药，门诊曾予达格列净治疗。
▎个人史：
吸烟十余年、1包/周，否认嗜酒。父亲健在，有高血压病史，母亲健在，有高血压病史。否认家族中有遗传性及疾病及传染性疾病。
▎体格检查：
体温36.5℃、脉搏98次/分、呼吸20次/分、血压/mmHg。神志清楚、颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阴性、全身淋巴结未见肿大。心音正常、心律齐、各瓣膜区未闻及明显杂音、双肺呼吸音清、未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹软、无压痛和反跳痛、肝脾肋下未触及、移动性浊音阴性、双下肢无明显水肿。
★辅助检查
▎实验室检查：
肌酐.8μmol/L（酶法正常值μmol/L）、尿酸.3μmol/L、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.86mmol/L、氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）.9pg/mL。糖化血红蛋白5.9%、空腹血糖6.3mmol/L，余未见明显异常。
▎心电图：
窦性心律、电轴左偏、T波异常、左心房肥大。
图1患者入院心电图
▎心超：
左心增大、心功能不全、肺动脉增宽、少量心包积液，不宜定位。射血分数（EF）：35%，LV：5.9cm。
▎头颅CT：
右侧额顶颞叶、半卵圆中心基底节区、岛叶见大片状低密度影，边界模糊，考虑缺血性病变可能，脑损伤待排，请结合病史，左侧顶部头皮下小结片状稍高密度影。
▎冠脉计算机体层摄影血管造影（CTA）：
右冠中段管壁增厚并可见长约1.8厘米偏心性非钙化斑块，管腔狭窄约20%~30%。左主干、前降支近段见长约2.4厘米偏心性非钙化斑块并小钙化斑块，管腔狭窄约20%~30%。前降支近中段见长约1.6厘米非钙化斑块，管腔最窄处约60%~70%。前降支中远段见长约2.4厘米走行于浅层心肌内，收缩期管腔受压、狭窄约30%~40%。回旋支未见明显斑块及管腔狭窄。左室心肌密度强化均匀、左心增大、心包腔内见液体密度影、肺动脉增宽，横径约3.2厘米，左肺上叶少许条索斑片影。图2患者入院心超
▎初步诊断：冠心病、缺血性心肌病、心肌桥、心衰、心功能Ⅱ级。高血压病3级极高危、2型糖尿病。急性脑梗死、痛风。
▎诊疗经过及随访情况
诊疗方案：入院后给予营养心肌、抗心脏重构、改善心肌代谢、利尿、神经保护、抗氧自由基、护肾降肌酐等治疗（图3），用药6天后，患者未再诉胸闷、气短、呼吸困难等特殊不适，血压/71mmHg、心率66次/分、肌酐.4μmol/L、血钾3.95mmol/L，予出院。
表1：患者入院诊疗方案
药物滴定及患者转归：根据患者耐受情况及说明书推荐，沙库巴曲缬沙坦钠片剂量应每2~4周倍增一次，直至达到mgbid的目标，故逐渐予药物滴定加量，加量过程中患者无特殊不适，年5月31日复查NT-proBNPpg/mL、肌酐.3μmol/L、血钾4.86mmol/L。10月23复查心超LA3.4cm、LV5.0cm、LVEF61%，左室各节段心肌运动未见明显异常、二尖瓣微量返流。
患者药物调整及复查心超结果
治疗体会：ARNI可减缓合并糖尿病的慢性心衰患者的肾功能减退，有助于血糖控制，尤其适用于合并糖尿病或慢性肾脏病患者。
★专家点评
▎刘学波教授对该病例的诊疗过程予以肯定：
苏冠华医生分享了一例沙库巴曲缬沙坦钠片在年轻心衰患者中应用的经验。作者完整采集患者的危险因素、症状、体征和辅助检查后，准确病因诊断和采取合理的、个体化和逐步调整的药物治疗手段：患者为年轻男性，喘气不能平卧，活动后胸闷。既往高血压、糖尿病史。心超提示左心增大、少量心包积液，射血分数35%。CTA示冠脉狭窄（前降支近中段狭窄60%~70%）。患者经过抗心脏重构、改善心肌代谢等抗心衰治疗后（沙库巴曲缬沙坦钠片2-4周倍增一次，直至靶剂量mgbid），症状缓解，LVEF提升至61%。运用最新指南推荐的药物——沙库巴曲缬沙坦钠片，并逐步滴定至最大剂量，让患者最大程度获益。体现其优秀的临床思维和能力。▎个人建议：
恰当增加他汀类药物用量；如可行，适时行冠脉造影明确前降支狭窄程度。
疫情防控期间提醒您：注重心衰患者管理，由于心血管基础疾病的终末期是心衰，心衰患者心功能较差对新冠的抵抗能力弱，提高心功能的用药，例如ARNI沙库巴曲缬沙坦钠片更需要足量足疗程的应用。
国家医疗保障局指出，疫情期间，实施“长处方”报销*策，支持医疗机构根据患者实际情况，合理增加单次处方用药量，减少病人到医疗机构就诊配药次数；对高血压、糖尿病等慢性病患者，医院医生评估后，支持将处方用药量放宽至3个月，保障参保患者长期用药需求。
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