特邀撰稿作者：美国美医诺博家庭医师集团郭伟医生（《美国全科医生实用诊疗手册》主译）
郭伟医生
有一个病例让我终生难忘。
我一直想把这个病例写出来与大家分享，但总是太多的理由让我每次在要提笔之时一次又一次地放飞了它。
直到年末我要去休假时，在我诊所轮转的住院医生David提到了一例与我遇到过的很相像的病例，我觉得是该把它写出来的时候了。
先说说David提到的问题。
那天David问我：“郭医生，你有没有遇到过住院的病人在你手上，怎么查都查不出原因的病例？”
我说：“有”。
David问：“那查不出来怎么办？”
我说：“住院的病人，如果病情不稳定，必须先稳定病情，然后查找病因；如果病情稳定，病人符合出院标准，我会与病人商量办理出院，到门诊继续查病因”。
我反问David：“你是不是遇到了什么病例了？”
David说：“是呀，我最近组上遇到一个病例，56岁的男性，左膝关节化脓性关节炎收住院，我们抗菌药用了几天后，病人突然间出现急性心力衰竭（心衰）表现，请了心脏科医生会诊，做了心脏二维彩超，左室射血分数（LVEF）30%，除了发现有轻度主动脉瓣反流以外，没有其他发现。我们各种项目都查了，也没有办法解释为什么这个病人突然会出现心衰。”
我：“你肯定所有该检查的都检查了？告诉我都做了哪些检查？”
David：“查了血常规，血生化，心肌酶，血气分析，血培养，关节腔穿刺送关节液培养，心电图，心脏彩超，下肢B超排除深静脉血栓，肺部CT排除肺栓塞，骨磁共振成像（MRI）排除了骨髓炎”。
我：“你有没有问病人是不是有过冶游史？病人有没有得过性病？还有，这次住院有没有做性病检测？”
David：“没有！”
我：“我先给你讲讲我几年前带教时遇到的病例。你回去后与你们组的其他医生和带教老师商量一下看可不可以加做一个性病检测。要是可以的话，你下次来的时候告诉我病人的病史和性病检测的结果”。
然后我给David讲述了我那年在我们住院医师培训基地JournalClub（详情可见文末延伸阅读）开始之前主持的疑难病例讨论的带教病例。
病例是这样的这是一个49岁的单身男性，开豪华轿车（limousine）的的士司机，长得非常帅气。他喜欢旅游的城市，所以，从纽约搬到了我们的城市，新奥尔良。他也是因为膝关节疼痛，考虑化脓性关节炎收住院的。病人说他平时很少看医生，因为他除了偶尔右膝关节肿痛几天以外，平时不怎么生病。病人认为自己右膝关节的问题是长期开车踩油门的缘故。所以从来没有特别注意，直到入院前一周膝关节肿痛得厉害，到当地亚急诊门诊（urgentcareclinic）看过，拍X片显示膝关节没有影像学异常改变。亚急诊门诊的医生给病人开了止痛药之后让病人到当地找个家庭医生继续治疗。但是一周过去了，病人的膝关节肿痛现象没有好转。病人从电话本中找到一名家庭医生，打电话预约说要一周以后才可以排到。因为他的膝关节太痛了，医院急诊室。
到了急诊室一查，发现病人不仅有关节严重的肿痛，还伴有高烧、心悸、血象升高，以化脓性关节炎伴败血症收住院。住院后按败血症流程予以输液，取体液（血、尿、痰、膝关节穿刺液）标本送培养加药敏后给广谱抗菌药，并对症处理。
入院治疗后第三天病人的膝关节肿痛明显好转，3天初步细菌培养报告为阴性，生命征及血象、血生化复查也恢复正常。大家非常高兴，考虑改口服抗菌药观察一两天后准备出院。
然而，第四天病人突然感觉胸闷（没有胸痛）、心悸、呼吸急促、下肢浮肿。马上进行床边胸片，心电图（ECG），血常规，血生化，心肌酶，B型脑钠肽（BNP），血气分析，D-二聚体检测。得出的结论是：急性充血性心力衰竭。
请心血管专科会诊，心脏彩超检测显示二尖瓣和主动脉瓣轻度返流，LVEF35%。证实为急性心衰。
头脑风暴：是什么导致了心衰？但是，现在问题来了，是什么原因引起的心衰？我让大家快速地进行心衰病因的头脑风暴练习。大家都觉得这个病例很有趣，开始七嘴八舌地讨论开了。
病例汇报组的住院医生说他们排除了最常见造成心衰的缺血性心脏病、高血压性心脏病、非缺血性扩张型心肌病、肺源性心脏病、心包疾病、肥厚型心肌病、甲状腺功能亢进、脚气病，还考虑到了会不会是少见的浸润性心肌疾病（比如血色素沉着症、结节病、淀粉样变性）。但这些都被排除了。
其中一个住院医生还补充说：“虽然瓣膜性心脏病是可以造成心衰，但是，这病人只有轻度的二尖瓣和主动脉瓣返流，而且入院时听诊也没有听到明显的心脏杂音，它不应该是造成心衰的病因，这么轻度的返流更不会造成急性心衰，就算是，那是什么原因会造成突然的二尖瓣、主动脉瓣病变？”
另外一名高年住院医生说：“我们也考虑到了会不会是心肌炎心肌病，但是，什么原因会引起这突发性的心肌炎心肌病呢？”
这两个住院医师一说完之后，大家一下子都把目光都投向了我。
我微笑地对他们说：“怎么突然停啦？大家刚才谈论得很好，请继续。”
大家说：“该想的都想了，该做的都做了，我们觉得可以下个诊断：原因不明性急性心力衰竭，或者原因不明性心瓣膜病造成的急性心力衰竭。”
我说：“真的原因不明？大家有没有发现有一个项目没有检查，我也没有听到大家讨论到这个项目。给大家两分钟，看谁可以想到我要说的那个检查项目。”
大家有的窃窃私语，有的上网搜索，有的低头思考着（不知道他们是真的思考还是假装思考，不过，我心里思量着等时间一到我要不要先提问那几个“低头思考”的）。两分钟时间很快就过去了。我看着大家无奈的面孔，我突然间觉得不忍心再挑战大家的积极性。
我说：“好吧，我们一起复习一下病人的病例和病史”。然后我问汇报组的几个住院医生说：“你们有没有问病人的性生活史和性病史？有没有查过性传染性疾病（STD）？”
汇报组医生说：“没有。”
我说：“从病人的病史和入院前发病特点以及入院后病情的变化，我们要考虑到有一种可能性，就是性病引起的心脏病，包括衣原体，梅毒，艾滋病，这些如果在发病早期没有及时治疗的话，都可以造成心肌的损伤，发生突发性的心力衰竭。大家应该都记得在准备美国医师执照考试USMLE考试的时候，有一道题目：单关节性化脓性关节炎最常见的病因是性传播性疾病，对吧？（我看大家都点点头表示记得）那么，这个病人有反复发作的单关节病变，入院时诊断为化脓性关节炎造成的败血症。所以，考虑性病性关节炎是很自然的事。只是大家估计是考试归考试，实践归实践，所以，在送标本去检测的时候忘记了查STD。这也是为什么我们需要规范化住院医师培训，目的是把书上的知识用到实际工作当中。”
一位高年住院医师说：“刚才汇报组的不是说送了培养，培养出来的结果不是阴性吗？”
我说：“非常好，我就等你这句话。”（大家都哈哈地笑着）
我接着说：“常规培养只是检测有没有细菌（格兰氏阴性、阳性菌），厌氧菌，念球菌和其他霉菌。最多可以是在培养到奈氏双球菌的时候我们会考虑到要不要进一步查淋病双球菌。但是一般的常规培养没有检测淋病双球菌这一项目。而衣原体和梅毒螺旋体是生活在细胞内的微生物，更不会在常规的培养项目中可以查得到。临床上一般是通过特殊的血清学检查的方法来检测衣原体、淋病、梅毒和艾滋病毒的。所以，一定要记住，常规培养阴性，不等于性病阴性”。
“当然，这些只是推测”，我接着说，“到底是不是还得进一步验证。”
最终结果后来，汇报组医生回去重新采集病历并做了STD检测，证实他有梅毒。继续抗梅毒治疗和心血管康复后病人病情稳定出院。我们也向州传染病控制中心汇报了病人的检查与治疗情况。病人转给传染病控制中心继续门诊随访。
David听完我的病例之后说：“我记得USMLE考试的时候是有那么一道题目说单关节化脓性关节炎要考虑STD感染。以为那只是考试，没有想到还真的遇上了考试的病例来的。那我也得查一下我那个病人是不是有STD”。
后来，David告诉我，他的那个病人也被证实是梅毒。
别忽视梅毒性心脏血管疾病梅毒性心脏血管疾病是三期梅毒的一种表现。一般在初次感染后3~10年后发生。主要病变是主动脉炎、主动脉瘤、冠状动脉狭窄、主动脉瓣关闭不全，极少引起心肌炎。急性冠心病和瓣膜损伤（主动脉返流）可以导致急性充血性心力衰竭，而充血性心力衰竭的存在对预后将产生不利的影响。晚期梅毒心血管疾病还会出现主动脉瘤破裂。主动脉瘤形成主要是因为主动脉壁炎症后出现主动脉炎，随后发展为脉管血管闭塞性动脉内膜炎。该过程引起主动脉壁中层的弹性纤维和结缔组织缺血坏死。从而削弱了主动脉壁的强度而造成主动脉瘤。
未经治疗的梅毒患者中约有25%~40%会发展为晚期疾病，可以在原发感染后1~30年的任何时间段出现。在发展到晚期梅毒之前，不是每个病人都有早期梅毒的临床表现。常见的晚期梅毒表现包括心血管梅毒（尤其是主动脉炎）、梅毒肉芽肿、中枢神经系统受损。长效青霉素G肌肉注射或者静脉点滴是梅毒所有阶段的首选治疗方法。如果对青霉素过敏，可以用多西环素或四环素替代。但由于后两者对胎儿有致畸性，所以，不用于孕妇。
根据世界卫生组织（WHO）估计，年全球在15~49岁的人群中，梅毒流行病例为万例，新病例为万例。美国的梅毒病例数在年达到顶峰，年跌到最低点，但是，年开始，美国的梅毒病例再度增加，而且自那以来，几乎每年都在继续上升。例如，年报道了例，而年报道的原发性和继发性梅毒共有例。自年以来，梅毒在美国一直是全国应该通报的疾病。因此，美国关于新感染病例的发生率有相对准确的统计数据。
美国从年到年原发性和继发性梅毒病例率升高主要归因于同性恋人数增加，吸毒行为以及通过网络社交媒体获得的性伴侣机会增加有关。而这个现象似乎已经有全球化的趋势。因此，我们要特别注意这类看似简单却容易被误诊或者延误的病例。
延伸阅读——JournalClub上文介绍的这个案例，是在几年前的一次JournalClub中讨论的案例。那么，什么是JournalClub呢？在美国，每个住院医师培训基地都有自己的专业杂志学习俱乐部（JournalClub），一般情况下JournalClub都有一个或多个带教老师在场，帮忙解答大家在学习中的问题。我因为喜欢临床带教，所以就主动承担了我们当地两所医学院家庭医学专业住院医师培训基地每周一次的JournalClub工作。在这个带教过程中，我唯一与其他带教老师不一样的地方是在开始专业杂志学习之前，我要求我们培训基地的住院医生把自己在实际临床上遇到的不理解的病例先拿出来讨论一下（类似疑难病例讨论）。几年过去了，每年在参加住院医生毕业典礼的晚宴中那些毕业的住院医生都对我说：“我们大家对你在JournalClub中让我们额外准备疑难病例讨论的事情是‘爱恨交加’。‘爱’是因为每次病例讨论我们都有很大的收获，‘恨’是每次我们得去收集材料，无论我们怎么准备，你总是会找到我们的遗漏的地方”。
作者简介
郭伟，美国执照全科家庭医生。毕业于中国福建医科大学，受训于美国南加医院外科和路易斯安娜州州立大学医学院家庭医学系。完成美国规范化住院医师培训，获老年医学优秀住院医师奖，年独立开业行医至今。现任美国美医诺博家庭医师集团主席，美国Ochsner医疗集团中国地区医务部主任，美国Tulane大学医学院和路易斯安娜州立大学医学院临床带教导师。
-主译《美国全科医生实用诊疗手册》第四版
-美国带教老师使用的电子版美国医学院教材CaseFilesFamilyMedicine作者之一
-中国网络医学教育《郭伟医生的小课堂》创始人
文中提到的
《美国全科医生实用诊疗手册》中文版
由本文作者
郭伟医生主译
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