案例1
某男，24岁。患者因20min前口服DDV15ml而入院治疗。体检：嗜睡状，大汗淋漓，呕吐数次。全身皮肤湿冷，无肌肉震颤。双侧瞳孔直径2~3mm，对光反射存在。体温、脉搏、呼吸及血压基本正常。双肺呼吸音粗。化验：WBC14.2×/L，中性93%。余未见异常。诊断为急性有机磷农药中毒。入院后，用2%碳酸氢钠水洗胃，静脉注射阿托品10mg/次，共3次。另静注山莨菪碱l0mg，碘解磷定1g，并给青霉素、庆大霉素及输液治疗后，瞳孔直径为5~6mm，心率72次/min，律齐，皮肤干燥，颜面微红。不久痊愈出院。
讨论：
（1）如何正确使用阿托品?
（2）为什么在使用M受体阻断剂时，又给予碘解磷定治疗?
分析：
（1）阿托品抢救有机磷农药中毒的病人时，用药剂量根据病情确定，不受极量限制，原则上应尽早、足量、反复用药，达到“阿托品化”后再减量维持。阿托品化的指标是瞳孔散大、颜面潮红、腺体分泌减少、口干、轻度躁动不安及肺部湿啰音明显减少或消失。如出现阿托品过量中毒症状，如谵妄、躁动、心率加快、体温升高等应减量或暂停用药。
（2）阿托品是M受体阻断药，可以有效解除有机磷农药中毒病人的M样症状，如呕吐、流涎、大小便失禁、呼吸困难等。但对中枢症状如惊厥、躁动不安等对抗作用较差；对N样症状（如肌肉震颤）无效；也不能使失活的AChE恢复活性。碘解磷定为AChE复活药，可使被有机磷农药抑制的AChE恢复活性，促使体内的有机磷由肾排出，并可迅速对抗肌肉震颤。故对中、重度有机磷农药中毒的病人，必须采用阿托品与AChE复活药合并应用的措施。
案例2
有一流脑病人，严重高热并烦躁不安，医生在抗感染治疗的同时，开出以下医嘱，请分析是否合理，为什么？
处方：盐酸哌替啶注射液mg
盐酸氯丙嗪注射液50mg×1
盐酸异丙嗪注射液50mg
5%葡萄糖注射液ml
用法：静脉滴注
分析：
此医嘱合理。医生采用了冬眠疗法。此法使病人的体温降至35℃或更低，机体处于保护性抑制状态，这时呼吸与脉搏减慢；代谢率及耗氧量降低，对缺氧的耐受性提高，小动脉扩张，微循环改善，使机体从严重创伤或中毒所致的缺氧或缺能量状况下，得以渡过危险期，为危重病症的抢救争得时间，以便采取其他救治措施。
案例3
某女，45岁。患者上腹绞痛，间歇发作已数年。入院前40天，患者绞痛发作后有持续性钝痛，疼痛剧烈时放射到右肩及腹部，并有恶心、呕吐、腹泻等症状，医院诊断为：胆石症，慢性胆囊炎。患者入院前曾因疼痛注射过吗啡，用药后呕吐更加剧烈，疼痛不止，呼吸变慢，腹泻却得到控制。患者来本院后，用抗生素控制症状，并肌内注射度冷丁50mg、阿托品0.5mg，每3~4小时一次，并行手术治疗。术后患者伤口疼痛，仍继续用度冷丁50mg、阿托品0.5mg，10天后痊愈出院。出院后仍感伤口疼痛，继续注射度冷丁。病人思想上很想用此药，如果一天不注射，则四肢怕冷、情绪不安、手脚发麻、气急、说话含糊、甚至发脾气、不听劝说，一打针就安静舒服。现每天要注射度冷丁4次，每天~mg，晚上还需加服巴比妥类方能安静入睡。
讨论：
（1）入院前用吗啡，入院后用度冷丁，根据何在?如此应用是否合适?
（2）患者出院后为什么要继续用度冷丁？
（3）为什么用吗啡后呕吐更剧烈，呼吸变慢，疼痛不止而腹泻却得到控制？
（4）为什么在用度冷丁时伍用阿托品?
案例4
5%GSML*1袋用量：ML
去乙酰毛花苷注射液(强心苷)2ML:0.4MG用量：2ML(缓慢静注)
氯化钙注射液10ML:0.5G用量：10ML
分析:去乙酰毛花苷注射液说明书药物相互作用中标明禁止与钙注射剂合用,可发生心室传导阻滞.
案例5
患者男性，51岁，外企职员。发现高血压5年，最高血压/mmHg，就诊时正在服用复方降压片2片，一天三次；血压忽高忽低，在-/-90mmHg范围；心脏超声示左心室肥厚:室间隔（IVS）及后壁（PW）均为13mm，空腹血糖6.3mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20年，20支/日。诊断：高血压3级治疗：阿司匹林mg一天一次，
缬沙坦80mg一天一次,氢氯噻嗪12.5mg一天一次，
硝苯地平缓释片10mg一天两次
2周后血压平稳在-/80-70mmHg范围，并随访1年至今平稳。
同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减体重及运动等生活方式改善，血糖5.5mmol/L，尿常规蛋白（-）,感觉及精神状态较以前明显变好。
请分析本治疗方案的机理。
分析：
（1）因该患者病情重，故应使用降压作用较强、耐受性较好的缬沙坦，它既属长效的ARB类药物、又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，还不影响或者可以一定程度地改善性功能、改善糖代谢等。（2）加用小剂量氢氯噻嗪以协同缬沙坦的降压作用。（3）因该患者血压难控制，故合用硝苯地平缓释片，三联用药。（4）合用小剂量阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。（5）降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。
案例6
女性，65岁，高血压患者，一直服用卡托普利25mg.po.Tid,吲达帕胺25mg.po.qd,血压控制平稳。
现感冒咳嗽，医嘱予以康泰克1粒po.bid、克咳胶囊po.Tid。第二天出现头晕头痛，测：Bp/mmHg
讨论：病人的血压为何控制不住？
分析：
①克咳胶囊中含麻黄、甘草，康泰克胶囊中含麻黄碱。麻黄与麻黄碱有拟肾上腺素作用；甘草具类固醇激素样作用，二药联用使血管收缩、血压升高。②立即停用康泰克、克咳胶囊，改用不含麻黄、甘草的其他止咳药（如急支糖浆等）。
案例7
男性，68岁，高血压患者，一直服用硝苯地平缓释片20mg.po.qd,一周前出现心衰症状，医嘱予以加服地高辛0.25mg.po.qd.第5天出现恶心、呕吐、心律失常。
讨论：对此病人的治疗合理吗？说明理由。
分析：
①硝苯地平能改变肾小管对地高辛的分泌及重吸收，使地高辛血药浓度升高25%～45%，因此，两药联用影响地高辛的肾排泄。且地高辛治疗窗较窄，血药浓度在1.8μg/L以上时有10%病人可引起心律失常等中毒症状。②合用时应监测地高辛血药浓度，一旦接近中毒浓度立即停药。联用时应适当减少地高辛用量。③可停用硝苯地平而改用ACEI或ARB类降压药。
案例8
女性，36岁，患高血压、胃溃疡。医嘱给予奥美拉唑20mg.po.bid，硝苯地平缓释片20mg.po.bid,患者用药后，血压波动控制不好。
讨论：病人的血压为何控制不好？应如何处理？
分析：
①缓、控释制剂受pH影响较大。奥美拉唑抑制胃酸分泌，造成胃内酸度下降甚至偏碱，因而使缓、控释系统受到破坏，硝苯地平溶出加快，药理作用增强，但却失去长效缓释作用，造成患者血压波动控制不好。②停用奥美拉唑，改用枸橼酸铋钾冲剂mg.po.qid
案例9
某患者，男，60岁，由于气温骤降没有及时加衣服，引发胸骨后剧烈压榨性疼痛，并
放射至左肩持续数分钟，伴有窒息感，面色苍白，大汗淋漓，一日发生两次而急诊入院。
问题：
①根据以上特点判断该位患者得了何种疾病？
②疼痛发作时应立即采取什么样的措施缓解？
③说出该类疾病的治疗原则。
④正确选择常用的两类药物并说出各类药物的主要作用。
⑤为病人提供正确的合理用药。
⑥现在临床上有许多治疗该病的有效的中成药有哪些？
分析：
①冠心病心绞痛
②硝酸甘油0.3mg舌下含化
③先快后慢、联合用药、掌握剂量、交替用
药和逐渐停药
④硝酸甘油，普萘洛尔
硝酸甘油：扩张血管，降低心肌耗氧量
普萘洛尔：阻断β１受体，降低心肌耗氧量，减慢心率
⑤硝苯地平10mg×30
sig：10mgt.i.dpo
⑥如冠心苏合丸、复方丹参片、复方丹参滴丸等。
案例10
医生给一位患冠心病心绞痛病人开出了下列处方，请分析是否合理，为什么？
处方：①硝酸甘油片0.5mg×.5mg,舌下含化
②普萘洛尔片10mg×mg/次,一日3次
分析：
合理。查阅抗心绞痛药
案例11
患者，女，22岁。因心悸、气短、浮肿和尿少而诊断为风湿性心脏瓣膜病伴慢性充血性心功能不全。住院后口服氢氯噻嗪50mg，一日2次；地高辛0.25mg，每8小时1次，当总量达到2.25mg时，心悸气短好转，脉博减慢至70次/min，尿量增多，浮肿开始消退，食欲增加。此后，地高辛0.25mg，每日1次口服；氢氯噻嗪25mg，每日2次口服。在改维持量后第4日开始食欲减退、恶心、头痛、失眠；第6日脉博不规则，心律不齐，有早博；心电图示室性早搏，形成二联律。诊断为地高辛中毒。
讨论：
（1）本例地高辛中毒的表现、诱发原因。
（2）地高辛中毒应如何预防与治疗？
分析：
（1）地高辛为强心甙类药，安全范围小(治疗量已接近中毒量的60％)，生物利用度及个体差异大。氢氯噻嗪为中效利尿药，连续使用能引起血中电解质紊乱，尤其低血钾为甚。当两药联用时，致心肌细胞内失K+而会诱发或加重地高辛的心脏中毒反应（如室性早搏、二联律、室性心动过速甚至心室纤颤）。
（2）根据地高辛特点，应做到用药个体化，剂量要随病情及时调整。两药合用时，常规补充氯化钾，并定期检查电解质水平及酸碱平衡等。
案例12
有一位心跳、气短、下肢浮肿的心力衰竭患者，某医生除了给予地高辛口服外，为加速消除其水肿，加用甘露醇缓慢静脉点滴。请你分析此治疗方法是否恰当，为什么？你认为应如何处理并阐明其理由。
答：此法不合理。对心衰患者应用利尿剂除去过多的钠盐和水分，减少血容量，这是治疗心衰的必要手段。甘露醇缓慢静脉点滴时难以发挥渗透性利尿作用，但会增加血容量及回心血量，增加心脏前负荷，加重心衰。对此病人，可用呋塞米，利尿作用快而强，迅速减轻肺水肿，缓解呼吸困难，消除下肢水肿，但要注意病人的血钾情况。
案例13
患者，女，55岁，上腹疼痛半月余，空腹和夜间疼痛明显，伴返酸，烧心。食欲好，食量正常。胃镜检查确诊为十二指肠溃疡伴幽门螺杆菌感染。
[治疗药物]
(1)阿莫西林0.5g，3次／d口服。
(2)胶体次枸橼酸铋l包，3次／d温水冲服。
[分析与讨论]
(1)阿莫西林、胶体铋剂均具有抗幽门螺杆菌作用；胶体铋剂与粘液内的糖蛋白作用，形成不溶性保护膜，发挥屏障作用，防止胃酸对粘膜的侵袭。两药合用使十二指溃疡愈合率提高，复发率降低。
(2)治疗溃疡病的药物有哪些?并说明作用机制。
案例14
女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余.患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。查体：T37.2℃,P92次/分,R20次/分，Bp/70mmHg。发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺(-)，腹软，肝脾未及。经进一步作实验室检查后，诊断为甲状腺功能亢进症(原发性)。治疗措施：
（1）一般治疗：①保证适当休息，避免情绪激动，给予高热量，富于糖类、蛋白质和B族维生素的饮食。②睡前口服安定10mg。
（2）丙基硫氧嘧啶mg/d，分3次服。
讨论：丙基硫氧嘧啶的不良反应及药疗须知。
分析：
（1）不良反应中，白细胞减少或粒细胞缺乏是最严重的毒性反应，故用药期间应定期查血象和肝功能，如白细胞总数明显降低（＜3.0×/L）或有发热、咽痛等症状，应立即停药并用升白细胞药。（2）胃肠反应：恶心、呕吐等。（3）过敏反应：皮疹、药热等。（4）长期或过量用药时可发生甲状腺功能减退症，应定期复查。（5）甲状腺肿大。（6）有味觉减退、关节痛、脉管炎等。（7）对胎儿和乳儿有不良影响，孕妇慎用，哺乳期妇女禁用。
案例15
一位患有肺部感染的病人，发热数日，出现代谢性酸中毒，医生开了下列处方，请分析本处方是否合理，为什么？
青霉素钠注射剂万U
5%碳酸氢钠注射液ml×2
10%葡萄糖注射液ml
用法：静滴，1日1次
分析：
此处方不合理。青霉素钠在水溶液pH6～6.5时最稳定,如果低于5或超过8时极易分解。处方中青霉素钠与5%碳酸氢钠加入同一输液，混合后pH＞8，会使青霉素钠分解失活。临床需要使用两药时，应分开注射。
案例16
某男，58岁，因患肺感染住院治疗。医生给予头孢哌酮/舒巴坦（2g/次，2次/日）静注。用药10天后，患者出现腹泻，水样便每日10余次，伴有阵发性腹部绞痛，发热（38.5℃）。
血常规检查：WBC10×/L
讨论：1、腹泻原因。
2、应如何处理？
1、本例腹泻是由于应用抗生素后造成肠道菌群失调或二重感染引起。一些抗生素，尤其是广谱抗生素，抑制了肠道正常菌群，同时促发了其他一些菌株过度繁殖，引起了腹泻。
本病例应用头孢哌酮长达10天，由于该药在胆道排泄，形成肠肝循环，造成肠道菌群失调、二重感染而引起腹泻。
2、处理：
（1）停用头孢哌酮；
（2）合理补液；
（3）可用甲硝唑或万古霉素；
（4）为避免毒素滞留在肠道内，不用止泻药；
（5）如原发感染仍需抗菌治疗，可选用喹诺酮类、氨基糖苷类等。
案例17
医生给患心衰、肾功能不全、尿少、合并泌尿系感染的病人开了下列处方是否合理，为什么？
处方：①庆大霉素注射液8万U×6
用法：8万U，一日2次，肌注
②速尿注射液20mg5%葡萄糖氯化钠注射液ml
用法：一日1次，静滴×5d
分析：
庆大霉素和速尿对听神经均有损害作用，合用会增强对耳的毒性，易引起耳聋。故不可合用。
案例18
一名二岁患儿，因发热及频繁腹泻在乡村卫生所诊治。
处方：庆大霉素注射液mg
5%碳酸氢钠注射液40ml
5%葡萄糖注射液ml
静滴1次/日，×3日
用药后第二天患儿仍发高热，腹泻。第三日患儿尿液呈酱油色并尿量减少。
尿常规检查：尿蛋白（++）、红细胞（+）
讨论：
治疗方案有何问题？本病例提示了什么？
分析：
（1）在没有确诊病情及何种感染的情况下，仅凭患儿的初始症状，便使用了庆大霉素；
（2）庆大霉素对儿童的用量是3-5mg/kg体重/日，本例患儿一日用量mg，已超过其最大使用量2倍之多；
（3）庆大霉素与碳酸氢钠注射液合并用药可碱化尿液，提高庆大霉素的抗菌疗效，但也增加了其肾毒性；
（4）这是一起因庆大霉素超量使用，造成患儿严重肾小管受损的典型案例；
（5）本病例提示，对于氨基糖苷类抗生素，小儿、老人、肾功能不全者一定要慎用。
案例19
医生给肺结核并有癫痫发作的患者开了下列处方是否合理，为什么？
处方：①苯妥英钠片0.1×.1/次,3次/日,饭后服
②异烟肼片0.1×.1/次,3次/日,饭后服
③维生素B6片10mg×mg/次,3次/日,饭后服
分析：
异烟肼可抑制药酶活性，使苯妥英钠代谢减慢，血药浓度升高、半衰期延长，引起眩晕、运动失调、眼球震颤等毒性反应，故不可合用。
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