患者为44岁女性，主因“胸痛、胸闷伴气短1天”入院。1天前无明显诱因出现胸部左侧疼痛，可向肩背部放射，呈持续性并阵发性加剧；伴胸闷、气短，无大汗淋漓，无呼吸困难；无头晕、头痛，无意识丧失；间断含服“硝酸甘油”后症状稍缓解，但效果持续时间短。心电图示多发ST-T段改变，肌钙蛋白、肌红蛋白增高。既往患有高血压病史18年余，最高血压/mmHg，口服“硝苯地平”，血压控制不理想；肾衰病史6年余，规律透析治疗，5次/2周。入院查体：BP/mmHg，贫血貌。双肺呼吸音清，双下肺湿罗音；心音有力，心率次/分，律齐，可闻及主动脉区及二尖瓣区杂音，心界向左扩大。腹软，四肢肌力稍弱，双下肢轻度水肿。辅助检查：心梗三项：肌钙蛋白T1.07ng/ml，肌红蛋白ng/ml，BNP＞pg/ml；肾功：尿素27.57mmol/L，肌酐umol/L。心脏彩超：左房、左室增大，左室壁运动幅度普遍减低，肺动脉压增高，各瓣膜反流；射血分数36%；心电图如下：
目前诊断：1、急性左心衰竭（心功能Ⅲ级）急性冠脉综合征非ST段抬高心梗？2、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）3、高血压（3级，很高危）患者入院后胸痛、胸闷症状逐渐好转，可平卧睡眠，复查心脏彩超射血分数可达50%，但复查5次BNP值均为＞pg/ml；入院第3天突发心房颤动，静推胺碘酮后转复。心电图如下：
心功能状况没有那么糟，但BNP的值已经到达极值。那么BNP的值与心衰程度是否呈正比例？如果呈正比例相关的话，为什么患者心功能好转，而BNP的值却居高不下？是否还有其他原因导致BNP高值呢？BNP在人体内分布广泛,以心脏含量最高。研究表明，心房和心室均可分泌BNP,但心脏释放的BNP主要来自心室肌细胞,主要反应心室压力与容量负荷的变化。因此，BNP的活性成为反映心功能变化的指标,并可用于协助诊断心力衰竭。BNP是反映心功能受损的敏感指标。BNP在心肌缺血、坏死、损伤、心室壁张力及压力负荷过重等因素刺激下合成分泌释放,具有利钠、排水和血管扩张作用。许多研究中，在NYHA不同分级中,血清BNP水平与心衰程度呈正相关。在心衰的发生发展过程中,心室肌细胞在多种因素的刺激下分泌BNP增多,可能：①直接抑制近曲小管和髓内集合管的钠运输,增加肾小球滤过率,发挥利尿作用；②抑制血管紧张素转化酶活性,从而减少肾素及醛固酮的释放,抗钠水潴留；③抑制肾上腺素的产生,发挥扩血管作用,从而降低心脏前、后负荷,改善心肌的耗氧量,减轻心肌肥厚。BNP既然与心衰程度呈正相关，为什么此患者症状好转，而BNP值却未见转归呢？虽然BNP在心力衰竭的诊断中作为一个重要的敏感指标，但它并非是心力衰竭的“专享指标”。（1）研究表明，BNP水平在不稳定型心绞痛(UA)/非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）组中均有增高，UA/NSTEMI较稳定型心绞痛组显著增高；稳定型心绞痛组较对照组亦有增高；ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）中，BNP水平与心肌缺血坏死程度呈正相关。（2）主动脉瓣反流心脏容量超负荷，BNP的水平与反流量成正比，还可反映慢性主动脉瓣反流左室重塑程度。二尖瓣狭窄右室容量超负荷，BNP水平相应升高，且程度较压力超负荷更大。BNP可以反映肺动脉压的变化和二尖瓣狭窄的严重程度，轻中度二尖瓣反流者临床可无症状和血流动力学的变化，重度时BNP增多。（3）无论左心室功能如何，房颤发生时BNP是由心房分泌的。房颤患者BNP水平较无器质性心脏病的窦性心律患者要显著增高。（4）高血压患者出现左室肥厚和BNP水平升高，表明心功能受损。高血压病患者BNP水平明显高于非高血压患者，且高血压伴心肌肥厚者BNP水平更高。该患者入院诊断“急性冠脉综合征非ST段抬高心梗？”；既往高血压病史18年余，入院血压/mmHg；心脏彩超：左房、左室增大，左室壁运动幅度普遍行减低，肺动脉压增高，各瓣膜反流；心脏听诊可闻及主动脉区及二尖瓣区杂音；并且患者住院期间突发心房颤动，转复成功。难怪患者的BNP值居高不下呢？想不到还有这么多“隐形的杀手”搁这向着心功能“磨刀霍霍”呢。患者肾衰竭病史6年余，继发肾性贫血：①贫血导致心率加快、每搏输出量增加，加重心室前负荷，从而使心室腔扩大、左心室肥厚，血浆BNP水平与左室肥厚相关，故贫血可以影响血浆BNP的水平；②慢性肾衰竭（CRF）患者肾小球率过滤下降，体内水钠储留，血容量增多，心脏前负荷加重，从而刺激BNP分泌；③CRF时肾功能减退，肾小管细胞受损，位于人类肾小管上皮刷状缘膜上的NEP（BNP的降解酶）缺乏或功能障碍，导致BNP降解与排泄减少，循环系统中的BNP水平上升；④CRF时肾脏结构受到严重损害，BNP受体遭破坏，被结合的BNP减少，从而导致血浆游离BNP增加。有研究表明在肾脏病早期，尚没有心血管系统疾病症状时，血浆中BNP就开始增高，且血浆BNP水平随着肾功能的减退逐渐增高。说明了BNP水平受肾功能的影响。所以，为了更准确的应用BNP指标评价CKD患者心功能，我们需要考虑肾功能，需要经过矫正重新评定。另一方面由此可以推测，循环中BNP水平的上升可以相应提示肾小管的损伤和肾脏病变。
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