心力衰竭

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TUhjnbcbe - 2020/11/3 14:25:00
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利尿药

(1)电解质紊乱是伴随着利尿药的利尿作用的常见副作用,在大剂量、长疗程应用袢利尿药的情况下尤其容易发生,且低钾血症和低钠血症最常见。

(2)直立性低血压或血压下降:利尿药引起血压的变化常见于老年人、血容量不足、同时应用扩血管药物或大剂量静脉应用袢利尿药的情况下。

(3)血尿酸升高、痛风:长期应用利尿药会引起此类不良反应,常见于心力衰竭患者。应定期测定血尿酸水平,必要时加用降尿酸药物如别嘌醇。(4)糖耐量减低。

(5)脂质代谢紊乱。(6)氮质血症:常见于药物引起循环血容量不足的情况下,如大剂量使用利尿药或与其他扩血管药物合用时。在心力衰竭患者,与利尿药有关的氮质血症比较常见,治疗方法包括适当减少利尿药或ACEI的剂量,必要时适当扩容。

β受体拮抗剂

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(1)直立性低血压:直立性低血压在老年患者、剂量比较大时比较常见。

(2)支气管痉挛:本类药物拮抗β受体,因此禁用于患支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病的患者。而对于一些肺部疾病较轻,同时具有β受体拮抗剂治疗适应证(如慢性左心室功能不全、急性心肌梗死)的患者,可使用β受体选择性较高的药物如比索洛尔,用药后应密切观察患者症状,如无不适,可以进行长期用药。

(3)加重外周循环性疾病:本类药物拮抗β受体,引起外周血管收缩,加重闭塞性外周血管疾病。

(4)心动过缓、传导阻滞:本类药物拮抗β受体,具有负性频率和负性传导的心脏作用。对于冠心病患者,治疗目标为静息期平均心室率维持在50~60次/min。如心动过缓,动态心电图(holter)检查如果不存在RR长间歇(指大于2秒的长间歇)且心室率在7万次/24h以上,可以继续原剂量维持用药;如果用药后出现二度或二度以上的房室传导阻滞或窦性停搏,应考虑停用或减量β受体拮抗剂。

(5)心力衰竭加重:对所有没有β受体拮抗剂应用禁忌证,心功能Ⅱ、Ⅲ级的心力衰竭患者,应常规使用β受体拮抗剂。但β受体拮抗剂具有潜在的加重心力衰竭症状的作用,主要是由于药物的负性肌力作用对心肌收缩力抑制,使心排血量进一步下降,肾血流量下降导致水钠潴留加重所致。主要表现在开始使用β受体拮抗剂后的1~2个月之内。

(6)脂质代谢异常:一般来说与药物对β2受体的拮抗作用有关,表现为血甘油三酯、胆固醇升高,高密度胆固醇降低,在大剂量长期用药时可以发生。建议选用高选择性的β受体拮抗剂,可以减轻或减少药物治疗带来的脂质代谢紊乱。必要时可以考虑选用调血脂药物治疗。

(7)掩盖低血糖症状:由于药物对β受体的拮抗作用使心率下降,可以掩盖早期的低血糖症状(心悸)。

(8)抑郁。(9)乏力、阳痿。

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血管紧张素转化酶抑制剂和

血管紧张素受体拮抗剂

(1)咳嗽:是ACEI类最常见的不良反应,多为无痰干咳,夜间为重,常影响患者的睡眠,使患者不能耐受。对于不能耐受的患者可以换用ARB类药物。

(2)肾功能减退、蛋白尿:ACEI和ARB类药物可以用于轻、中度肾功能不全的患者,延缓肾功能的进一步恶化,减少糖尿病肾病和高血压肾病患者的微量蛋白尿。但由于ACEI主要扩张肾小球出球小动脉,降低肾小球的滤过压,可以使肾小球滤过率呈不同程度的降低,从而出现程度不等的血肌酐升高的现象,在存在基础肾功能不全或心力衰竭患者中更易发生。用药后血肌酐升高超过基础状态的30%应考虑减量或停药。一般认为在血肌酐水平大于μmol/L时应避免使用ACEI和ARB类药物。ACEI使用早期可以出现一过性蛋白尿,一般不影响治疗。

(3)高钾血症:为用药后抑制醛固酮的释放所致,在合用保钾利尿药或口服补钾时更容易发生。因此,在服用ACEI和ARB的患者同时口服补钾应非常慎重,并减少补钾的剂量,密切观察血钾的变化。

(4)低血压:首剂低血压是这类药物常见的不良反应,尤其在老年、血容量不足和心力衰竭患者中容易发生。

(5)肝功能异常、味觉和胃肠功能紊乱:可能出现一过性氨基转移酶升高,一般不影响治疗。少数患者用药后出现腹泻而不能坚持服药,可以试用另一种ACEI或者停药。(6)皮疹、血管神经性水肿:为药物的过敏反应,一旦出现应立即停药。罕见引起喉头水肿窒息的报道。

钙通道阻滞药

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(1)直立性低血压:并不常见,主要在与其他降血压药物合用时发生,多发生于老年患者。

(2)心动过速:为二氢吡啶类钙通道阻滞药扩血管反射性激活交感神经系统所致,必要时可以与β受体拮抗剂合用以减少其发生。

(3)头痛、颜面潮红、多尿:为药物的扩血管作用所致,随用药时间的延长,症状可以减轻或消失。如症状明显或患者不能耐受,可以换用另一类降血压药物。

(4)便秘:比较常见,为药物影响肠道平滑肌钙离子的转运所致,可以合用缓泻药物以减轻症状。(5)胫前、踝部水肿:是临床药物治疗中患者出现的常见反应,与利尿药合用时可以减轻或消除水肿症状。

(6)心动过缓或传导阻滞:多见于非二氢吡啶类钙通道阻滞药,常在与β受体拮抗剂合用,或存在基础的窦房结、房室结功能障碍时发生,一旦出现应停药或减少用药剂量。对存在窦房结、房室结病变的患者,禁止使用非二氢吡啶类钙通道阻滞药。(7)抑制心肌收缩力:多见于非二氢吡啶类钙通道阻滞药。对于心力衰竭患者,不推荐使用任何钙通道阻滞药,除非患者存在难以控制的高血压。

(8)皮疹和过敏反应:发生率很低,出现后应停药。

(9)牙龈增生:常见于使用硝苯地平所致的牙龈增生。

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α受体拮抗剂

(1)直立性低血压:为这类药物的主要不良反应,在首次给药时、老年患者中更容易发生。为避免首剂低血压的发生,建议首次给药放在睡觉前,并且首剂减半。乌拉地尔引起首剂低血压的机会相对较少。在给药过程中,应告知患者在体位变化时切记行动缓慢,特别防止突然站立,造成直立性低血压,带来伤害。必要时减少给药剂量或换用其他种类的降压药物。

(2)心动过速:为药物的扩血管作用反射性激活交感神经系统所致,为减轻这种副作用的发生,常和β受体拮抗剂合用以减慢心率。(3)水钠潴留:合用利尿药可以减轻或避免α受体拮抗剂所致的水钠潴留的发生。(4)一般反应:包括头晕、头痛、乏力、口干、恶心、便秘、皮疹等,必要时停药。

硝普钠

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(1)低血压:最常见,常伴随恶心、呕吐、出汗、心悸等,采用注射泵给药,并在调整剂量阶段密切观察血压变化,可以最大限度地减少低血压的发生。由于硝普钠的半衰期很短,出现低血压后如能及时发现,立即停止静脉注射,症状可以在3~5分钟内迅速缓解,一般不会造成严重后果。收缩压低于mmHg时,应不用或慎用硝普钠。

(2)硫氰酸盐中毒:硝普钠所含的亚铁离子与红细胞内的巯基化合物迅速结合成氰化物,在血液中停留的时间很短,在肝脏内迅速代谢成硫氰酸盐,血浆硫氰酸盐浓度>10mg/L为硝普钠中毒的指标。硫氰酸盐中毒时,可出现运动失调、视力模糊、谵妄、眩晕、头痛、意识丧失、恶心、呕吐、耳鸣、气短等反应。多见于老人、肾功能不全或长期(超过3天)较大剂量给药时,在这些情况下,应注意观察硫氰酸盐中毒的症状,并监测血硫氰酸盐浓度。

以上内容摘自《临床药物治疗学-心血管系统疾病》,本书是《临床药物治疗学》丛书分册之一,适用于临床药师及其他医务工作者。

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