一、利尿剂使用方法
1.射血分数降低性心力衰竭
由小剂量开始，逐渐增加剂量至尿量增加，根据淤血症状和体征、血压、肾功能调整剂量，每日减轻体重0.5～1.0kg为宜。
一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，预防再次液体潴留，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。
每日体重变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。
应用利尿剂前应首先检测患者肾功能和电解质，在开始应用或增加剂量1～2周后应复查血钾和肾功能。
表2慢性HF-REF常用利尿剂剂量
2.射血分数保留性心力衰竭
（1）HF-PEF急性失代偿期
大多数HF-PEF患者均伴不同程度的肺淤血水肿，或同时伴体循环淤血水肿，严重者伴Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。此时需静脉应用袢利尿剂，如呋塞米、布美他尼和托拉塞米，以消除肺部淤血水肿并改善呼吸功能。
首次剂量一般为呋塞米40mg、布美他尼1mg、托拉塞米20mg静脉注射，根据1小时尿量调整随后的用量。若利尿效果不佳，呋塞米在首次剂量40mg后每小时可再次静脉注射80mg，或以每小时40～60mg持续静脉泵入，直至利尿效果满意，每日最大累计用量可达1g。
需注意纠正并存的可能影响利尿效果的异常情况，如低钠血症、低白蛋白血症、严重贫血、严重低氧血症、代谢性酸中毒等，同时注意监测和避免利尿剂的不良反应，如电解质紊乱、低血容量和低血压等。
在上述利尿剂治疗效果不佳时，若患者血压不低（收缩压≥mmHg），可加用基因重组人脑利钠肽（rh-BNP），以0.01μg/（kg?min）静脉泵入，泵入前可予负荷剂量1.5～2μg/kg缓慢静脉注射；若患者合并低钠血症，可口服托伐普坦7.5～15mg，常可表现出较好的利尿效果。
病情缓解后改用口服利尿剂。
（2）HF-PEF慢性稳定期
口服维持剂量的利尿剂，如氢氯噻嗪25～50mg/d或呋塞米20～40mg/d或布美他尼0.5～1mg/d或托拉塞米10～20mg/d，防止水钠潴留再次发生和心力衰竭急性加重。
3.右心衰竭
患者出现颈静脉充盈、下肢水肿、胸腔积液、腹水时，建议给予利尿剂，如醛固酮受体拮抗剂及袢利尿剂，但需注意利尿强度不宜过大，以防过度利尿导致心输出量降低、血压下降、冠状动脉及肾灌注减少。对于COPD所致右心衰竭患者，应注意避免使用强效利尿剂，以免出现代谢性碱中毒。
使用利尿剂治疗期间必须密切监测患者血气、血电解质，防止体内电解质紊乱和酸碱失衡。
4.终末期心衰
常用利尿剂包括袢利尿剂和噻嗪类利尿剂。首选袢利尿剂，如呋塞米、托拉塞米或布美他尼，特别适用于有明显液体潴留的患者。在药理学特点上，呋塞米的剂量与效应呈线性关系。但临床推荐使用剂量为mg/d（中国心力衰竭诊断和治疗指南）。噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心力衰竭患者。氢氯噻嗪mg/d已达到最大效应（剂量-效应曲线已达平台期），再增量也无效。
终末期心力衰竭患者常合并低钠血症，抗利尿剂激素（又称精氨酸血管加压素）异常分泌是其重要机制之一。新型利尿剂托伐普坦推荐用于充血性心力衰竭、常规利尿剂治疗效果不佳的顽固性水肿、有低钠血症或有肾功能损害倾向的患者，可显著改善充血相关症状，目前的证据未发现该药有严重短期和长期不良反应。
5.急性心力衰竭
袢利尿剂：适用于急性心力衰竭伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼静脉应用可在短时间内迅速降低容量负荷，应首选并及早应用。常用呋塞米，宜先静脉注射20～40mg，继以静脉滴注5～40mg/h，其总剂量在初始6小时不超过80mg，初始24小时不超过mg。亦可应用托拉塞米10～20mg静脉注射。如平时使用袢利尿剂治疗，最初静脉给药剂量应等于或超过长期每日所用剂量。
托伐普坦：推荐用于充血性心力衰竭、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状，且无明显短期和长期不良反应。建议剂量由7.5～15.0mg/d开始，疗效欠佳者逐渐加量至30mg/d。
二、不良反应及处理
1.电解质紊乱
（1）低钾血症：低钾血症是噻嗪类利尿药和袢利尿药最常见的并发症，尤见于心力衰竭患者。大部分利尿药（保钾类利尿药除外）增加钠输送到肾脏远曲小管，钠在此被重吸收，并排出钾，引起低钾血症，甚至在急性利尿时，也可产生低钾血症。发生低钾血症可产生相应的临床表现，例如，乏力、心率的改变，甚至出现心律失常，所以对心力衰竭患者应用利尿药，尤其是时间较长、剂量较大的强利尿药应提高警惕。如发生低钾血症，应在减少利尿药的同时给予补充钾离子。
（2）低钠血症：这是充血性心力衰竭患者常见的并发症，轻度低钠血症可无明显不适，重的患者可引起脑水肿的表现，甚至昏迷，应予以积极处理。
（3）高钾血症：高钾血症常被忽略。不仅保钾类利尿药的使用可引起高钾血症，而且利尿药开始应用时，常规补钾也能引起这种致命性并发症。肾功能差，同时使用血管紧张素转化酶抑制药（ACEI)和钾摄入过多，产生高钾血症，从而引起室性心律失常和猝死。另外，胰岛素依赖型糖尿病患者用保钾类利尿药尤易发生高钾血症，应提高警惕。
（4）低镁血症：充血性心力衰竭患者镁缺乏的情况并不多见，因而易被忽略。低镁增加了室性心律失常的发生，实验表明，给实验狗试验中，可使正常狗和洋地黄治疗狗发生室性心动过速和心室颤动。低镁血症可使正在应用洋地黄的患者引发心律失常，也可使低钾血症恶化，并间接引起室性心律失常。
注：出现低钾血症和低镁血症时可增加ACEI/ARB剂量、加用醛固酮受体拮抗剂、补钾、补镁。低钠血症时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，后者按利尿剂抵抗处理。低钠血症合并容量不足时，可考虑停用利尿剂。低钠血症合并容量过多时，应限制入量、考虑托伐普坦、正性肌力药及超滤治疗。
2.低血压
在开始利尿剂治疗或增加剂量时易发生。出现低血压（收缩压＜90mmHg）时，应区分容量不足和心力衰竭恶化，多见于使用强利尿剂治疗、限盐饮食、恶心或呕吐引起血容量不足或血钠水平过低的患者，应纠正低钠及低血容量水平。发生症状性低血压后，若无淤血的症状及体征，利尿剂应减量。若仍伴有低血压症状，还应调整其他血管扩张剂（如硝酸酯、CCB）的剂量。在体液丢失较多的情况下（腹泻、呕吐、出汗较多），利尿剂应减量。
3.肾功能恶化
可能原因包括：①利尿剂不良反应，如联合使用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂者应停用噻嗪类利尿剂；②心力衰竭恶化，肾脏低灌注和肾静脉充血均会导致肾功能损害；③容量不足；④某些肾毒性药物，如非甾体消炎药，包括COX-2抑制剂，影响利尿剂的药效且导致肾功能损害和肾灌注下降。利尿剂治疗中出现血肌酐/尿素氮水平上升，可考虑减少ACEI/ARB剂量，必要时可考虑行血滤/透析。
4.高尿酸血症
对于高尿酸血症患者可考虑改用袢利尿剂或加用降尿酸药。痛风发作时可用秋水仙碱，避免使用非甾体消炎药。
5.糖脂代谢紊乱
呋塞米和氢氯噻嗪可使人体胰岛素分泌减少，从面使血糖升高。氢氯噻嗪可使血脂升高。长期服用利尿剂的患者注意监测糖脂变化。
6.利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗
轻度心力衰竭患者使用小剂量利尿剂即反应良好，心力衰竭进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终大剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。
临床处理包括：①注意患者的依从性、液体及钠的摄入量，钠摄入过多导致利尿剂疗效差；②改变袢利尿剂的用量用法：增加利尿剂剂量和次数，空腹服用，呋塞米改为布美他尼或托拉塞米；③加用醛固酮受体拮抗剂或增加其剂量；④纠正低氧、酸中毒、低钠、低钾、低血容量；⑤联合使用不同种类的利尿剂（如袢利尿剂和噻嗪类利尿剂），有协同作用，但增加低血容量、低血压、低血钾、肾功能损害风险，仅适合短期应用，需更严密地监测；⑥改为静脉用药，可考虑静脉注射联合持续静脉滴注，避免因利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收；⑦加用托伐普坦；⑧应用增加肾血流的药物，提高肾灌注，如静脉使用小剂量多巴胺或奈西立肽；⑨考虑超滤治疗。
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