此例患者心衰病程非常长，虽然病因尚不明确，但在给予沙库巴曲缬沙坦钠片并滴定至最大剂量后，患者心衰症状迅速改善，平地行走及爬坡时的运动耐量明显增高，提示治疗显效，困扰患者数十年的问题终于远离。
点评专家
蒋廷波主任
蒋廷波主任，博士生导师，医院心血管内科主任。主要从事内科及心血管内科的临床、教学及科研工作。同时负责苏州大学临床医学一系的教学管理工作。针对冠心病、高血压、心衰、心律失常的诊治颇有研究，且擅长支架植入、起搏器植入、心律失常射频消融等介入治疗。目前担任中国卒中学会心血管疾病分会委员、中国临床心电学会常委、江苏省医学会内科学分会委员、江苏省医学会健康管理分会委员、江苏省心衰中心联盟质控专家。与ACEI/ARB相比，ARNI有何不同？
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）是临床常用的一类心衰治疗药物，针对心衰时激活的肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）起效，其与β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂一起组成心衰治疗的“金三角”方案，发挥改善心室重构、降低心肌氧耗、改善水钠潴留等多重作用。然而AECI/ARB是否为最佳的改善心室重构药物？年横空出世的PARADIGM-HF研究说“不”。研究发现与ACEI依那普利相比，新型心衰治疗药物血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦钠片使心衰患者主要复合终点（心血管死亡和心衰住院）风险降低20%，心脏性猝死风险亦降低20%，比ACEI疗效更优的心衰治疗药物将就此登上世界舞台。为何ARNI拥有如此出众的治疗效果？以已经上市的沙库巴曲缬沙坦钠片为例，药物中沙库巴曲的代谢产物能通过抑制脑啡肽酶防止利钠肽（NP）降解，使得NP水平升高，发挥利钠利尿、扩张血管、降低血压、抑制交感神经张力、降低醛固酮水平、抑制心肌纤维化及心肌肥大等对心衰的有益治疗作用。药物复合的缬沙坦成分又可抑制由于脑啡肽酶受抑制而升高的血管紧张素Ⅱ浓度及其所造成的血管收缩效应，发挥1+1＞2的疗效。基于此双重作用机制，ARNI成为比ACEI/ARB更出众的心衰治疗药物，问世数年即获得各国心衰指南推荐，改变了心衰治疗的临床实践，使既往使用心衰“金三角”疗效不佳的患者获得了更有效的药物治疗。真实病例分享：这类药物治疗心衰，
改善心室重构，减轻瓣膜病变
病例
（本病例由重庆医院提供）★病例资料▎基本情况：患者，女性，52岁，因“反复心悸气促20余年”入院。▎现病史：患者年被诊断为病毒性心肌炎（资料遗失），此后反复感心悸不适，查24小时心电图可见室性早搏、室上性早搏，曾因抗链球菌溶血素“O”试验阳性、血沉升高，心脏超声示双房、左室大，二尖瓣前叶穿孔伴二尖瓣关闭不全，疑诊风湿性心脏病，间断给与青霉素、泼尼松、美托洛尔，培哚普利、胺碘酮、曲美他嗪等治疗；年出现房颤，平地走路即有喘息及劳累，继续上述抗心律失常、减低心肌氧耗等治疗；-年心脏超声示左室射血分数（LVEF）波动于33%~39%，并可见二尖瓣脱垂伴轻中度关闭不全，左室节段性室壁运动异常。▎既往史：年诊断为血小板减少性紫癜，不规则服用激素治疗。▎初步诊断：
风湿性心脏病，心力衰竭，二尖瓣脱垂伴重度关闭不全、左房、右房及左室增大；房颤、完全性左束支阻滞；血小板减少性紫癜。诊治经过：表1：重要时间节点回顾年5月患者查心超示左房内径49mm、右房内径45mm、右室内径23mm、左室舒张末内径77mm，LVEF33%（图1），血小板下降为74×/L，其余辅助检查基本正常。于外院拟行二尖瓣置换术，但全市大会诊后未行手术（缺少资料）。于5月底开始服用沙库巴曲缬沙坦钠片，从50mgbid起始，逐渐加量。
图1：年5月超声检查结果至8月时沙库巴曲缬沙坦钠片加量至mgbid并维持，此时平地行走无喘息及劳累，8月16日复查心超示左房内径42mm、右房内径43mm、右室内径19mm、左室舒张末内径70mm，LVEF38%（图2）。
图2：服用沙库巴曲缬沙坦钠片2.5月后心脏超声有改善服药6月后走平路无明显喘息及劳累，上坡时喘息劳累较前减轻，复查心超示左房内径40mm、右房内径44mm、右室内径16mm、左室舒张末内径68mm，LVEF45%（图3）。
图3：用沙库巴曲缬沙坦钠片6月后心脏超声明显改善★病史小结：
关于患者心脏基础疾病尚存争论，可能为病毒性心肌炎发展为扩张型心肌病（最初可疑病毒心病史，伴心律失常及心脏扩大，但与自身抗体升高无明显相关性），也可能为风湿性心脏病（有自身抗体阳性病史，长期予以青霉素后似能控制症状，但超声表现不典型），但加用沙库巴曲缬沙坦钠片后症状明显改善，疗效显著。★专家点评
这是女性患者，长期心脏病病史，尽管接受了比较规范化的治疗和管理，近10年病情仍然逐渐加重，LVEF值下降，左心室进一步扩大。患者诊断优先考虑风湿性心脏病，但如果有条件可以考虑心内膜活检。从年4月10号二尖瓣关闭不全加重，可能与合并完全性左束支传导阻滞有关。如完全性左束支传导阻滞持续存在，可以考虑CRT治疗。因为该患者仅愿意接受药物治疗，选用沙库巴曲缬沙坦钠片治疗是非常合理的，而且逐渐滴定到了目标剂量。基于Paradigm研究显示，沙库巴曲缬沙坦钠片相比于ACEI，进一步降低20%的心血管死亡和心衰再住院，故权威指南亦推荐HFrEF患者优先考虑沙库巴曲缬沙坦钠片治疗。且PRIME研究结果显示，二尖瓣返流患者，沙库巴曲缬沙坦钠片相比于依那普利，明显减少返流口面积与返流量。因此HFrEF患者即使合并瓣膜病变亦可从沙库巴曲缬沙坦钠片治疗中获益。事实证明，该患者在治疗后LVEF值改善，从33%提升到45%，左室舒张末内径进一步缩小，从77mm缩小到68mm，二尖瓣返流从重度恢复至中度（无脱垂），症状也得到了明显的改善，患者得到了良好的获益。另外该患者合并房颤，建议增加抗凝治疗。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇