贫血常见于心力衰竭患者，且常与铁缺乏相关。贫血与铁缺乏都与全因死亡率和心血管疾病死亡率的增加有关。但临床上对于心衰患者贫血和铁缺乏的认识程度不足，治疗措施并不积极。贫血为什么会发生？纠正贫血能不能改善预后？治疗是否会伴随风险？
作者：刘严
单位：医院
如何定义贫血？
虽然不同研究对于贫血的诊断标准不尽相同，但大部分研究使用成年男性血红蛋白＜g/L，成年女性血红蛋白＜g/L作为诊断标准。根据此标准，约有1/3患有心衰的患者合并贫血，在住院的心衰患者中这一比例可达到50%。与非心衰者10%的贫血患病率相比，心衰患者贫血患病率明显增高。
与患有心衰的非贫血患者相比，贫血患者年龄较大，女性比例较高，合并糖尿病和慢性肾病（CKD）的比例较高，心脏功能状态较差，运动能力较差，与健康相关的生活质量（QoL）较差，水肿较严重，血压较低，利尿剂需求更高，神经激素和促炎细胞因子激活水平更高。
尽管如此，研究者却惊奇地发现，合并贫血的心衰患者有更好的左心室射血分数（LVEF），血红蛋白水平与LVEF呈负相关，血红蛋白升高带来的是LVEF降低，而不是升高。
为什么心衰患者会发生贫血？
心衰患者贫血的发生机制是多因素参与的（图1），多种相互关联的机制在不同程度上促成了心衰中贫血的发生和发展。其中，功能性或绝对性铁缺乏、促红细胞生成素合成和反应以及各种药物的作用可能是最重要的因素。
图1心衰患者贫血的发生机制
1.铁缺乏
进食减少、胃肠道吸收不良及慢性失血可导致铁摄入减少，铁绝对缺乏。在细胞因子的作用下，肝脏铁调素（hepcidin）产生增加，导致转铁蛋白减少，铁被“截留”而导致功能性缺铁。
2.促红细胞生成素产生不足或作用减弱
刺激红细胞产生的促红细胞生成素主要在肾皮质和外髓质产生，低pO2是促红细胞生成素生成的主要刺激因素。但是，心衰时肾血流量与促红细胞生成素分泌之间的关系是复杂的并且尚未完全了解，促红细胞生成素往往产生不足。
3.炎症反应的作用
炎症是心衰发生、发展的重要组成部分。肿瘤坏死因子α、白介素-6和其他一些促炎细胞因子、以及C反应蛋白在心衰时增加，与血红蛋白呈负相关。
这些细胞因子可以抑制促红细胞生成素的产生，并且可以使成红血细胞对促红细胞生成素反应迟钝，同时还可以抑制骨髓红系祖细胞增殖，导致贫血。
4.肾素-血管紧张素系统
肾素-血管紧张素系统通过多种途径在促红细胞生成素病理生理学中发挥重要作用。血管紧张素II通过减少肾血流量和增加氧需求来减少pO2，从而刺激促红细胞生成素的产生。血管紧张素II还可以直接刺激骨髓红系祖细胞的产生。
因此，血管紧张素转换抑制剂和血管紧张素受体阻断剂可通过减少促红细胞生成素和红细胞祖细胞的产生，并通过减少造血抑制剂N-乙酰基-丝氨酰-天冬氨酰-赖氨酰-脯氨酸（AcSDKP）的分解而引起血红蛋白的中度降低。
除此之外，还有血液稀释机制。
心衰患者应该治疗贫血吗？
大量研究表明，贫血在心衰患者中很常见，并且与临床状况不佳和预后较差有关。因此，考虑是否应该纠正贫血以改善预后是合理的。但不幸的是，治疗方法是有限的。
1.输血治疗
年美国内科医师学会（ACP）制定了《心脏病患者贫血治疗的临床实践指南》，建议使用限制性红细胞输血策略，输血建议于血红蛋白低于70~80g/L时使用。
输血治疗本身并不会增加心衰患者的死亡率，但应考虑到输血可能带来的相关并发症，包括加重心衰、发热、输血相关急性肺损伤等。因此，输血不能作为改善心衰患者的贫血的长期治疗手段，仅限于在紧急情况下使用。
2.红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗
在-年期间，13项研究测试了增加血红蛋白与ESAs的影响。大多数研究发现，使用ESAs可以改善症状。但有证据表明，ESAs治疗不能显著改善稳定充血性心衰（CHF）合并贫血患者的死亡率，不会影响稳定CHF患者的心血管事件，对运动耐量和持续时间没有影响，也并未改善稳定CHF合并贫血患者的生活质量。
用ESAs纠正心衰贫血是为了改善机体的氧输送效果，并且获得ESAs的心脏保护作用。而治疗同时要面对高血红蛋白对增加血液粘度、血管阻力和血压以及高凝状态的不利影响。
ACP指南建议，不要在患有轻度至中度贫血和CHF或冠心病患者中使用红细胞生成刺激剂。
目前观点认为，应使用足以减少红细胞输血需要的最低ESA剂量进行治疗，血红蛋白目标水平虽未确定，但不应超过g/L。
3.铁替代疗法
随机对照试验FERRIC-HF证实，静脉内补充铁剂可以改善CHF患者的运动能力，缓解症状，这种获益在合并贫血的患者中更为明显。铁治疗可增加血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度（TSAT）和血红蛋白，改善心功能分级和生活质量，并且静脉注射铁的使用可能会降低患者因心衰恶化而住院的风险。
口服补铁对于心衰患者来说，虽然存在吸收障碍等因素，但是仍然是有效的。
年欧洲心衰指南中推荐，合并铁缺乏的有症状性射血分数降低的患者（游离铁蛋白＜ug/L、或铁蛋白在~ug/L之间且转铁蛋白饱和度＜20％）应考虑予静脉使用羧基麦芽糖铁补铁治疗，以减轻患者的症状、提高运动耐力和生活质量（IIａ，A）。尽管有这些建议，但仍需要进行长期临床研究以证实静脉注射铁的获益。
铁替代治疗同样可能面临铁过载的风险。铁过载可引起心肌病和心衰，增加菌血症的风险，并促进细胞铁催化自由基的形成，从而导致广泛的组织损伤和内皮功能障碍。这些影响可能会增加心血管不良后果的风险。
心衰患者的管理往往是复杂的，特别是慢性心衰患者通常有较多的合并症，如果盲目处理非但不能改善症状和预后，还可能引发其他的严重并发症，得不偿失。期待未来进一步的研究明确贫血、铁缺乏的治疗目标和方法。
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