心源性休克（CS）是一种具有挑战性的综合征，伴有较高的发病率和死亡率。尽管药物疗法可以控制这种急性心脏病，但是一些患者仍然对药物治疗效果不佳。因此，需要更积极的治疗策略。临时性机械循环支持（TCS）可用于稳定失代偿性心力衰竭患者。在过去的二十年中，TCS的使用不断增加，出现了几种心脏支持设备。但是，TCS设备的选择标准是复杂的。有必要评估CS的严重程度及血流动力学，加之危险因素，以及技术上的局限性以及必要的资源和培训，都对心源性休克的治疗提供必要支撑。本文研究了常用TCS设备的选项，包括主动脉内球囊泵，搏动性经皮心室辅助设备（iVAC），静脉动脉体外膜氧合和Impella（Abiomed）和TandemHeart（LivaNova）经皮心室辅助设备。
心源性休克（CS）是左，右或双心室功能障碍导致的循环衰竭。由于原发性心脏功能障碍，导致严重的终末器官灌注不足。因此，CS不仅是心脏疾病，也涉及整个循环系统的多器官功能障碍综合征，通常并发全身性炎症反应综合征。对CS患者的血液动力学支持的目标应该是循环支持，心室负荷减低，冠状动脉灌注支持。
药物治疗方法无法实现所有目标。药物治疗通常只能解决某一方面问题，但这是以另一因素为代价的。例如，尽管血管升压药通过增加平均动脉压来维持血液动力学状态，但其使用会损害微血管器官的灌注，增加左心室后负荷和心肌功，并引起心肌缺血。因此，近几十年来，已经研究了更具侵略性的策略，例如临时性机械循环支持（TCS），以解决所有问题以达到最佳的血液动力学状态。
TCS包括一组通常在不到30天的时间内用于维持足够的器官灌注的设备（表1）。TCS可以抵消急性循环衰竭，这种衰竭也可能在心脏手术后出现。TCS已被用作通向更明确治疗的桥梁。在过去十年中，TCS对CS的治疗得到了发展。应用范围已经扩大，并且易于部署的设备也越来越多。高风险的程序，例如经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和室性心动过速消融，也已开始涉及TCS设备的使用。
但是，TCS和设备选择的适应症是复杂过程的一部分，需要考虑CS的严重程度，早期和迅速的血液动力学复苏，特定的患者危险因素，技术局限性，充足的资源以及培训和对治疗无效性的评估。使用最合适的机械循环支持设备进行早期干预可能会改善预后。这篇综述的目的是概述目前可用于CS患者的TCS设备。
临时机械循环支持设备
主动脉内球囊泵
主动脉内球囊泵（IABP）是TCS的最常用形式（图1A）。直截了当的插入导管，易于获得和低成本操作使得IAPB在急性心力衰竭的治疗中很普遍。如果及时定位，它将在急性缺血性心肌梗死患者的抢救中发挥关键作用。
但是，IABP治疗的益处仍在争论中，目前的指南与临床实践之间存在相当大的差距。主动脉内球囊反心源性休克II（IABP-SHOCKII）试验未能证明IABP可以提高30天和1年死亡率。因此，欧洲心脏病协会对心源性休克利用IABP的等级已从I类降至三号乙建议（表2）。在心脏病准则的美国心脏协会/美国大学，IABP使用已根据注册表数据降级为IIbB类推荐。然而，IABP-SHOCKII试验涉及选定群体。参与该研究的受试者中，有近一半在IABP植入前经历了复苏，这可能导致许多人的神经学预后不良，而与心脏病类型无关，并且几乎所有受试者在植入时都被高剂量的儿茶酚胺支持，因此，关于IABP作用仍存在疑问。
尽管有这些负面结果，IABP仍可能使患者亚组受益。根据一项前瞻性随机试验，其中包括例严重左心功能不全的高危PCI患者，有更强有力的证据证明IABP在高危PCI中的疗效。此外，最近的一项荟萃分析证实，在高危PCI中使用IABP可显著降低长期全因死亡率。此外，器官功能和整体状况得到改善。当用于冠状动脉旁路移植术体外循环期间使用IABP具有降低的内皮细胞活化相关的体区灌注量。
几项研究报告了将IABP与静脉动脉体外膜氧合作用（VAECMO）的显著益处。从理论上讲，这种配置可以减少左心室（LV）的后负荷。两种装置的结合在急性心力衰竭的治疗中可能具有协同作用。最近，Wang等人研究表明，接受IABP的VAECMO的患者从VAECMO脱机的成功率更高。但是，与没有IABP的VAECMO相比，他们的院内死亡率没有降低。组合的支撑装置还有助于心脏切开术后患者的心功能恢复。这些发现强调，尽管这两种设备的组合带来了明显的好处，但仍需进行进一步的研究以最终证明在需要TCS的心源性休克患者中的实际作用。
搏动性经皮心室辅助设备（iVAC）
IABP驱动单元也可以用于另一个TCS，即称为搏动性经皮心室辅助设备（iVAC）的脉动导管泵（PulseCath，图1B）。搏动性经皮心室辅助设备（iVAC）是一种微创的气动循环辅助设备，可提供2.5-3.0L/min的循环支持，因此它位于IABP和常规心室辅助设备（VAD）之间。它通过右腋动脉和它在收缩期通过主动的血液抽吸直接使左心室负荷降低，同时在舒张期产生搏动性血流进入升主动脉。使用它的副作用主要是溶血，通常在植入后2天之内就明显，并且由于剪切应力和碎裂而导致血小板消耗，但是这两种作用微乎其微，可以与其他搏动性装置的副作用相提并论。但是，搏动性经皮心室辅助设备（iVAC）易于植入，除了标准的IABP驱动器单元和经食道超声心动图设备之外，不需要其他设备。
在对14位患者的前瞻性先导研究中，denUil等人对PULsecath机械支持评估（PULSE）研究旨在评估搏动性经皮心室辅助设备（iVAC）和ImpellaCP（Abiomed）对严重PCI左室功能不全患者的支持，并获得了％的血管造影成功率。但是需要进一步研究以解决其在TCS系列系统中的作用。
临时心室辅助装置
Impella系统
Impella系统（图1C）是在单个尾纤导管中的小型连续流轴向泵。使用阿基米德螺旋原理，通过旋转内部的螺旋形表面将血液从LV泵送到升主动脉穿过主动脉瓣的空心小管。产生无脉动的轴向血流，将血液从LV泵入升主动脉。Impella2.5是最小的装置，最大产生2.5L/最小血流量，通常通过股动脉或腋动脉输送。在同一系列的最大设备可以利用5升/分钟血流，但需要外科手术切除下来，虽然新颖的反式腔静脉的方法最近已设计。ImpellaCP提供中间电平3.0-4.0L/min的支撑力。此外，ImpellaRP可用于治疗右心衰竭。ImpellaRP通过股静脉植入，可提供右心室支持。但是，这可能会使患者依赖于镇静/麻痹状态和右心室充盈。填充右心室的血液量变化和患者运动可能会影响设备的性能。微轴流泵可以迅速降低心室壁应力和心肌耗氧量，增加顺行血流，从而降低心室压力和体积。随着Impella支持水平的提高，更高的冠状动脉流速和良好的微血管阻力反应也得到了描述。因此，在急性左心衰竭，特别是如果所造成的心肌缺血，与Impella机械支撑赋予若干有益的效果。
一项多中心，前瞻性可行性研究报告了30天生存率94％，其中包括使用Impella5.0进行切开术CS的患者。USpellaRegistry的数据类似地显示，在接受PCI的CS患者中，在PCI手术之前接受Impella的患者的死亡率低于仅在血管再通后才植入该设备的患者。此外，在一项回顾性单中心分析中，比较接受Impella2.5或5.0的CS患者的结局，Impella5.0组的30天生存期更好。
两个小的随机对照试验，研究使用Impella和IABP的CS患者，在辅助设备LV的疗效研究治疗心源性休克患者（ISAR-SHOCK）试验中，患者急性心梗并发CS的患者随机接受Impella2.5或IABP。与IABP相比，Impella组在植入后30分钟时显示出较高的心脏指数，但死亡率无差异。同样，在重度心源性休克（IMPRESS）试验中，Impella与IABP降低接受原发PCI的ST抬高型MI（STEMI）患者的死亡率，与之相比，ImpellaCP与更好的心肌功能恢复或更低的死亡率没有关系。
IABP经皮微轴流泵的引入还允许在VAECMO期间逆行经主动脉的LV负荷降低，从而以比其他手术技术更少的侵入性方法对左室进行有效减压。动物模型最初显示，Impella在急性衰竭的心脏中，该设备可以使左室舒张末期压力和压力体积面积降低的幅度甚至甚至超过ECMO，其使用与更高的成功除颤率相关。因此，在回顾性多中心队列研究中，接受CS治疗的患者使用VAECMO和Impella设备，Pappalardo等报道说，将它们结合使用可降低住院死亡率，并提高桥接至康复的比率。最后，Patel等。最近的研究表明，除了使用VAECMO进行CS外，还使用Impella装置可提高生存率，并减少对正性肌力的支持，而没有更高的并发症发生率。
心脏内微轴流泵的使用虽然比手术植入的器械对机械支持的侵入性小，但并非没有潜在的并发症。最常见的报道是肢体缺血，出血和血管损伤，范围从血肿，假性动脉瘤和动静脉瘘到腹膜后出血。机械性红细胞剪切也经常引起溶血，这在头24小时内就已观察到。在多达10％的患者中使用这种药物。
Impella设备位于主动脉瓣平面内的LV中，因此有明显的禁忌症，包括严重的主动脉瓣疾病，存在机械主动脉瓣和LV血栓。该设备不应放置在重度患者中周围动脉疾病或不能耐受全身抗凝的患者。在已知的，已存在的室间隔缺损的患者中，还必须考虑从右向左分流和低氧血症的恶化。然而，尽管有禁忌症和可能的并发症，自从该设备于年获得FDA批准以来，全世界越来越多的患者接受过Impella设备的治疗，并且得到了更有利的文献证据的支持。
一些最新的临床前的经验突出LV负荷降低的关键作用，用30分钟的冠脉再通延迟一起，在限制缺血再灌注损伤。这种方法可以促进心肌恢复，增强激酶的活性，保持线粒体完整性，增加了生产的心脏保护细胞因子和增加微循环冠状动脉血流。在这种情况下，卡普尔等最近的研究表明，将传统的即刻PCI治疗的患者与使用Impella装置接受急性左室负荷甚至是在心肌再灌注之前接受传统PCI治疗的患者进行比较，没有CS的急性心肌梗死患者的梗死面积没有差异。通过首次声称延迟冠状动脉再灌注，并在这种情况下将左心室负荷降低视为真正的优先事项，该初步研究可能代表了针对急性心肌缺血心脏保护进展的转折点。
TandemHeart（LivaNova）系统
TandemHeart（LivaNova）系统（图2B）是经皮VAD，带有体外连续流离心泵（最大速度为7,rpm时流速高达4L/min）。它是左心房-股动脉系统。从左心房抽出充氧的血液，采用标准的跨间隔技术进行通入，并泵入股动脉的全身循环中，从而绕过左心脏。右心室支持可以通过将流入套管放置在右心房中，将流出套管放置在肺动脉中来实现。需要进行经隔隔穿刺以支持LV，这是其广泛使用的潜在限制。具体的禁忌症是心室间隔缺损（这可能会导致从右到左分流和低氧血症）和主动脉瓣关闭不全，并发症是下肢缺血，填塞一个隔穿越穿刺后，出血，感染和血栓栓塞。若干研究表明在肺毛细血管楔压随之下降增加心指数和平均动脉压。Thiele等人年报告了他们在急性心肌梗死后CS患者中使用TandemHeart支持的经验。患者被随机分配到IABP或TandemHeart进行血流动力学支持。装有该设备的人的心输出量，心动力指数，肺毛细血管楔压，平均肺动脉压，中心静脉压和血清乳酸水平有统计学意义。另一方面，风险增加肢体缺血和凝血病，死亡率无差异。
ProtekDuo（LivaNova）
ProtekDuo（LivaNova）是双管腔插管，穿过颈内静脉放置。一个管腔用于流入，引流右心房。第二个内腔充血，灌注到肺动脉。该经皮器械专门为右心室支撑而设计。由于易于插入和取出，它提供了微创的选择。此外，患者可以此外，可以在回路中插入充氧器（动态充氧右心室辅助设备或OxyRVAD），这有助于全身性充氧。
静脉动脉体外膜氧合
VAECMO（图2A）是一种用于急性心肺衰竭的临时性机械循环和同时体外气体交换的形式。所有VAECMO回路均由静脉（流入）套管，泵，充氧器和动脉在ECMO支持期间，将脱氧的血液从静脉循环中抽出，通过泵进入充氧器，在此处发生气体交换，然后被充氧回到动脉循环。VAECMO经由股动脉被共同施加动静脉，无论是外科手术或经皮使用Seldinger技术。VAECMO主要在手术室中实施，并且插管通常在胸腔张开时直接固定在大血管或心室上。左心房VAECMO跨股静脉放置股静脉插管同时对重症患者左心室收缩功能支持。左心房VAECMO将射血量改善降低心脏衰竭的肺水肿程度。
近年来，由于VAECMO提供呼吸和心脏支持，易于插入，并且可以放置数天，从而成为决策的桥梁，因此，VAECMO已成为CS对标准疗法无反应的一线疗法，。这可能是恢复，移植或长期的机械支撑然而，尽管随着时间的推移在技术和插管战略的进展，Sheu等人分析报告了46例严重CS期STEMI患者30天生存率的数据，发现其死亡率为39.1％。Belle等人报告的队列中，27例CS患者院内死亡率为51.9％。
随着越来越多难治性CS患者，我们应该更好地了解哪些患者可以从VAECMO中受益。选择VAECMO的患者必须考虑潜在的诊断，合并症以及是否有可行的退出策略，例如康复，心脏移植（HTx）或长期支持。一些研究强调了潜在的重要性。诊断决定生存。患者心肌损伤的潜在可逆的原因，如急性心肌炎，有更好的存活率这些患者CS急性心肌梗死或心脏手术后除了考虑潜在的诊断，鉴于多器官功能障碍综合征在确定临床结果中的重要性，VAECMO启动的时机也是关键。正如过早使用可能会使患者面临不适当的风险和并发症一样，延迟开始使用可能会导致医学徒劳。理想窗口是在考虑或用尽其他侵入性较小的治疗之后，但要在严重的终末器官功能障碍发作之前进行。
外周VAECMO是难治性心源性休克的潜在选择，因为它可以快速改善血液动力学，可以在手术室外启动，并且需要相对无创的手术。但是，由于它在主动脉中提供逆行血流，因此可能会增加LV后负荷，从而导致LV压力和壁应力增加，从而损害心肌恢复，并可能最终延迟心脏收缩性的改善。基于这些不利机制，很明显，在VAECMO期间负荷降低LV可以提供实际的LV功能性休息或减少由于临时机械支撑产生的逆流而引起的并发症。在开始周围VAECMO后，可以使用多种LV负荷降低策略，例如IABP，房间隔造瘘术，肺动脉引流和经皮经主动脉室辅助装置植入。
尽管存在众所周知的争议，但IABP仍与VAECMO结合广泛使用。使用负荷降低设备（例如Impella设备）的经皮入路越来越多。然而，实现LV减压的最佳策略仍不清楚外周VAECMO也是由原发性功能障碍或肺部疾病导致的右心衰竭的可行替代方法。它可以在床旁经皮应用，最常见的配置是股骨在某些情况下，可以在肺动脉中添加静脉插管以从两个位置排出右心房（VV-VAECMO）。这些设置会增加LV后负荷和全身平均动脉压。如果左心室功能受损，增加第二个设备来减少LV压力通常是有用的。
ECMO脱机的时机对于这种疗法取得良好的结果非常重要。使患者脱机的决定的症结在于，是否已经证明了足够的心肌恢复以向器官提供足够的血液和氧气，以满足代谢需求。尽管对可接受的药理支持程度存在争议，但数据表明如果尽管进行了药物治疗的优化和终末器官功能的恢复，但仍不太可能或无法实现心脏恢复，但脱机时较低的正性肌力与较好的预后相关。
决策管理
如果有心脏恢复的迹象和持续的最佳外周血流灌注（例如改善的心脏指数，左心室射血分数，三尖瓣环平面收缩期偏移12mm，低乳酸水平或低楔压），则应让TCS患者脱机。但是，如果没有血液动力学参数或临床症状改善的迹象，则应考虑使用持久的机械循环支持或TCS撤消（对于永久性神经系统损伤患者）。
最近的荟萃分析发现，这类患者的出院率具有良好的生存率，接受TCS的患者中有19％转变为持久性LVAD，医院内生存率从60％不等。Barge-Caballero等报道了相似的结果。在他们的回顾性研究中。接受持久性机械循环支持的患者随后可以选择接受移植评估。
现在，长期连续流LVAD的患者移植后的结局与在不桥接机械循环支持的情况下进行移植的择期患者的结局相似。将机械循环支持桥接至HTx具有多个优点。最重要的是，尽量减少对供体器官的使用。此外，对于某些患者，由于伴随的医疗问题或仅由于患者的偏爱，因此选择继续行LVAD作为目的地疗法可能比转为HTx更可取。最后，一些患者可能会经历心脏恢复，这意味着可以在长期LVAD支持下将器械移除，并且不需要供体器官。桥对桥方法的缺点包括需要重复手术并因此增加成本。此外，不能在所有情况下都使用该策略。过渡到耐用的LVAD需要足够的右心室功能，以维持LVAD上令人满意的循环功能。
TCS作为一种技术正越来越多地用于维护甚至替代基本的生物学功能。但是，如果恢复机会极差或发生严重并发症（主要是神经系统并发症），应考虑及时撤出TCS。这种具有挑战性的情况引起了医生之间相互矛盾的行为。最近，一些医生越来越多地与家人一起参与共同的决策。其他人认为，医生应有权因家庭的反对而终止TCS。TCS设备突破了极限并延迟死亡的能力（即使只是暂时的），带来了潜在的道德问题。可以提出进一步的研究和辩论，以提出解决方案并达成共识。
结论
在过去的几十年中，重大的技术进步使TCS在急性CS的治疗中发挥了更大的作用。医师和外科医生现在配备了各种TCS设备。这些被用于治疗和预防循环衰竭。此外，它们可在许多临床情况下改善血液动力学。适当的TCS的选择通常取决于设备的可用性以及患者特定的因素和条件。鉴于缺乏直接比较TCS器件的研究，需要进一步研究以提供关于器械选择和放置的更好指南。
IABP=主动脉内球囊泵；N/A=不可用；VAECMO=静脉-动脉体外膜氧合；+，++，+++，++++=有关的定性等级：时间（植入时间）；强度（抗凝，植入后管理难度，气体交换器，代谢支持，左心室支持，右心室支持，双心室支持和循环支持）；和严重程度（溶血）。
---CardFailRev.Mar16;6:1-7.doi:10./cfr..02.
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