中国心脏重症的发展之路——
急性心力衰竭的治疗：全方位减轻心脏负荷时代的来临
文
心脏重症专委会
“心力衰竭”的危在哪？
在全球范围死亡原因中，心血管疾病位列前三，严重危害人类的生命和健康。而心力衰竭作为各种心脏病发展的严重阶段，正在成为本世纪最重要的心血管病症。有流行病学资料显示，目前全球心衰患者的数量已高达万，并且以每年万的速度递增。欧洲心脏病学会近年来通过对51个国家的统计发现，在约10亿人群中，至少有万例心衰患者，另外还有与之数量相当的无症状心功能不全患者。在普通人群中，心衰的总患病率为2％~3％，而在70~80岁的老年人群中则高达10％~20％。在美国，心衰大约影响4.9万人，导致每年1百万人住院，仍是导致年龄大于65岁患者入院的主要疾病。仅在美国，因急性失代偿性心衰住院的患者从年的增加至5年的。每年治疗急性失代偿心衰的花费大约为12.7billon美元。尽管治疗技术在发展，因心衰致死的数量还在稳步增长，大约每年死于心衰的患者数量约为。
长期以来，在欧美国家冠心病是心衰最主要的病因，在所有病因中占60％～75％。日本的一项研究，对8个城市的15所医院共名心衰患者进行了调查，发现冠心病在心衰病因中占首要地位（33.5％），其次是瓣膜病（23.1％），随后分别是心肌病（20.8％）和高血压（11.5％）。5年曹雅旻等采取问卷调查的方式分析了我国17个地区（11个省、3个自治区以及3个直辖市）医院心衰患者的主要病因，总体结果显示，心衰前3位的病因分别是冠心病（57.1％）、高血压病（30.4％）和风湿性心脏病（29.6％）。虽然心衰患者死亡率较过去有所下降，但仍然处于较高水平。日本的心衰患者1年和3年死亡率分别为11.3％和29.2％，美国的心衰患者1年死亡率更高，并且70岁以上的患者1年死亡率又明显较70岁以下患者高（22％︰13.7％）。欧洲的情况也不容乐观，其4年生存率仅为50％，而且有40％因心衰入院的患者将可能在1年内再次入院治疗或者死亡。
标准化方案的重要性
患者依从性的提高，血压控制，血管紧张素转换酶抑制剂的使用减少了心衰患者的住院率。双心室同步起搏器及心内除颤器等装置的应用也大幅度改善了一些心衰患者的预后。但尽管如此，仍有一部分患者因心衰入院并需在重症监护室进行治疗。医院，处理失代偿性心衰的措施是在重症监护室中完成的。治疗措施通常包括在重症监护室外无法实施的有创血流动力学监测和血管活性药物的应用。其中对心衰患者普遍的干预措施之一是肺动脉漂浮导管的应用。尽管其应用增加了一些不良事件的发生，但却没有对有严重症状和反复心衰患者的整体死亡率产生不良影响。对于心脏收缩功能减低且在使用扩血管药物和利尿药物情况下仍有容量负荷过重的患者，应当以用血管活性药物来改善系统的灌注。血管活性药物的应用，硝普钠的应用及使用这些药物期间的血流动力学监测是非重症科室无法比拟的优势所在。但尽管血管活性药的种类繁多，静脉持续应用血管活性药物并非对死亡率的减少有利。总而言之，目前仍缺乏在重症监护室中治疗急性失代偿性心衰患者的标准化方案。
血管活性药的应用旨在帮助患者渡过平衡即将打破的边缘状态，且以增加心肌耗氧、加重心肌负担为代价。一旦平衡被打破，血管活性药物只能起到负面作用而患者的整体预后也将随之变差、死亡率增加。在重症心衰，大剂量血管活性药物难以维持循环的患者中，让心脏休息，等待心肌功能的恢复成为心衰治疗的新思路。由此我们提出利用重症监护室所有可利用资源，让心脏充分休息，通过心脏减负、呼吸减负、肾脏减负、代谢减负——即心力衰竭系统减负，为心力衰竭的治疗提供更多途径。
下期预告
中国心脏重症的发展之路——
急性心力衰竭的治疗：全方位减轻心脏负荷时代的来临
第一期：心脏减负
第二期：呼吸减负
第三期：肾脏减负
第四期：代谢减负
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