当地时间9月2日，探索积极的“扩血管”治疗能否带来获益的GALACTIC研究结果，在欧洲心脏病学会议（ESC）上公布。该研究主要用于探究早期强化并持续“扩血管”的综合和个体化药物治疗在急性心衰中的应用价值。然而研究取得阴性结果，早期强化、持续的“扩血管”治疗，并降低血压至目标水平，不能降低急性心衰患者天的死亡率和急性心衰再入院率。
临床中的重点和难点
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急性心力衰竭是指在急性心肌梗死患者，或原有慢性心衰基础上，急性发作或加重的左心功能异常，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起急性肺淤血、肺水肿，并可伴组织、器官灌注不足和心源性休克，其患病率和病死率居高不下，天的死亡或心衰再入院率高达30%，严重者常危及生命。
因此，急性充血性心力衰竭的早期有效治疗一直是临床工作中的重点和难点，急性心衰的治疗以降低心肌耗氧量、利尿排水和使用血管扩张剂降低前后负荷为基础。尽管积极降低前后负荷在ICU患者能改善短期及长期预后，然而在非ICU普通病房，急性心衰的优化治疗策略尚不明确。GALACTIC研究聚焦于心衰中的降低前负荷和后负荷治疗，旨在探究早期强化并持续“扩血管”的综合和个体化药物治疗在急性心衰中的应用价值，比较与传统治疗相比，降低血压至靶目标能否降低死亡率，改善患者预后。
针对急性心力衰竭最大的RCT试验
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本研究为前瞻性、随机对照临床研究，是目前为止由研究者发起的、针对急性心力衰竭最大的RCT试验。研究共纳入名急诊就诊并住院的急性心力衰竭患者，入组标准包括NYHAIII/IV级，BNP/NT-proBNP升高，收缩压≥mmHg。患者入组后随机分为两组，按下图所示（图1）治疗方案，一组依据ESC急慢性心衰指南接受标准化治疗；另一组接受早期强化并持续“扩血管”治疗，患者使用硝酸酯、肼屈嗪，以及快速滴定ACEI、ARB或ARNI以达到目标收缩压90-mmHg。两组患者均接受同样包括利尿剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、以及器械辅助治疗在内的心衰优化治疗。研究主要终点为天内全因死亡或急性心衰再入院的复合终点，次要终点为对入院后第2天和第6天呼吸困难程度的定量评估。
图1.GALACTIC研究设计
研究结果为阴性
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患者于入组后立即（中位时间5小时）随机化，两组患者早期呼吸困难均有改善，组间无统计学差异。名患者（99.7%）完成天随访，其中早期强化“扩血管”组有名患者、传统治疗组有名患者发生主要终点事件（30.6%vs.27.8%）。进一步统计分析后表明，与传统优化药物治疗相比，早期强化扩血管治疗并不能显著改善患者预后，降低死亡率或心衰再入院率（HR1.07，95%CI0.83-39，P=0.）（图2）。图2.主要终点K-M生存曲线比较初步亚组分析显示，对年龄和左室射血分数分层后可得到类似结果。然而，在对不良反应的比较中，性别与治疗效果有显著交互作用（P=0.），提示早期强化“扩血管”治疗可能对女性患者造成更多不良反应。小结
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1.急性心力衰竭，患者可以耐受早期强化和持续的血管扩张治疗，包括使用个体化剂量的硝酸酯类、肼屈嗪、ACEI、ARB或ARNI；
2.早期强化、持续的“扩血管”治疗，并降低血压至目标水平，不能降低急性心衰患者天的死亡率和急性心衰再入院率。专家点评
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该研究是目前为止由研究者发起的、针对急性心力衰竭最大的RCT试验，并主要聚焦于其中最常见的“湿暖”型急性心衰患者。研究结果虽为阴性，却对临床实践及研究工作有重要指导价值。
目前指南推荐的针对这类患者的急诊药物治疗主要包括利尿剂和血管扩张剂。前期两项初步研究均表明，早期启用高剂量的静脉用硝酸酯类药物，并将动脉血压降低至靶目标，能显著改善急性肺水肿。然而急性肺水肿仅见于5%的急性心衰患者，对于大部分血流动力学稳定、无需呼吸机支持的患者，积极的“扩血管”治疗能否带来同样获益仍是未知，GALACTIC研究由此应运而生。研究发现尽管使用了个体化剂量的综合治疗，急性期强化扩血管并不能有效改善患者预后，其发病率和死亡率仍高。一方面提醒我们仍需寻找“扩血管”治疗的最佳时机，最佳药物剂量选择和血压控制目标；另一方面，尽管肺淤血是急性心衰的重要标志性症状，但其可能不是理想的舒血管治疗对象，在一大部分肺淤血的患者中强化“扩血管”治疗无明显效果改善，同时急性心衰因病因、病程不同也分为不同亚型，因此我们也期待在将来针对急性心力衰竭的治疗能有更丰富的亚组分析，从而找到扩血管治疗的最佳适应人群，并制定出适合不同患者的不同血压控制靶标，以改善患者预后。正如主要研究者ChristianMueller教授所说：“这一研究扩展并证实了此前在急性心力衰竭患者“扩血管”治疗中的中性结果，尤其是三项针对新型血管扩张剂（neseritide，ularitide和serelaxin）的大型III期临床试验。这些研究提示我们，短期干预可能难以影响长期预后，而急性心力衰竭人群异质性较大，尽管使用了个体化治疗和积极的剂量控制策略，仍难以达到同样的治疗效果。”对于急性心力衰竭，我们期待有更好的手段预防和早期识别患者，并建立完善分类和分层标准，以实现更优化治疗。陶蓉上海交通大医院心脏内科主任医师，医院心力衰竭亚专业负责人。长期从事心力衰竭临床诊治和基础研究。年5月至年2月，作为访问学者在美国加州大学旧金山分校（UCSF）心内科进修。现任中国医师协会心力衰竭专委会委员，中华医学会心血管病学会女性健康学组委员，中国老年学和老年医学学会心血管病精准医疗专委会常委，上海医学会心血管病学会心力衰竭学组委员。以第一/通讯作者发表在Circulation，CardiovascRes等SCI论著20余篇，作为负责人主持国家自然科学基金面上项目4项，上海市科委重大基础研究项目1项。入选上海市科委浦江人才计划、上海市教委首届高峰高原学科建设计划。本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。门诊新视野｜《门诊》杂志官方