当心肌梗死遇见心衰，当起因遇见结果，“轮回”的碰撞会擦出怎样的学术火花？
来源
医学界心血管频道
在7月28日于湖北武汉成功召开的第二届“全心·诺中华”诺华中国心衰高峰论坛暨诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠片）上市一周年的庆典活动，特别邀请到了医院的陈韵岱教授、医院的苏晞教授，共同主持本次论坛的“欣视介·冠心病与心衰分会场”，分享了关于沙库巴曲缬沙坦钠片的最新研究进展，并就心梗后心衰的处置展开了探讨。
ARNI的最新学术进展，再不了解就“OUT”了！
会议伊始，杨志明教授以“ESC-HF沙库巴曲缬沙坦钠片最新进展”为话题，就以下3个方面的研究数据进行了详细介绍：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）对患者健康状况影响的新数据（CHAMP-HF研究1）、ARNI关于心源性猝死的新数据、ARNI对心衰患者肾功能影响的新数据。
图1：杨志明教授发表学术汇报
■首个真实世界中比较效益的CHAMP-HF研究的目的在于量化ARNI治疗者的早期健康状况获益。研究纳入例有效射血分数下降的心衰（HFrEF）患者，并且在注册前12个月内射血分数（LVEF）≤40%、至少口服一种心衰治疗药物，随访12个月（或直至死亡或退出研究）。
研究在美国各地不同门诊中心注册，采用KCCQ评分（身体受限、症状频率、社会活动受限、生活质量四个方面；KCCQ评分越高，健康状况越好）在基线和第1、3、6、12、18、24个月时评估，比较患者是否使用ARNI的早期健康状况评分。研究结果证实，沙库巴曲缬沙坦钠片可增高KCCQ评分，且沙库巴曲缬沙坦钠片治疗组KCCQ评分显著改善（≥20分）的患者比例更高。研究证实在真实世界中，ARNI的应用与患者健康状况的早期改善显著相关。
■另一项得出关于心源性猝死新数据的研究2，在远程监测植入植入式心脏转复除颤器/心脏再同步化治疗除颤器（ICD/CRT-D）的情况下，探讨与血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂（ACEI/ARB）相比，ARNI在HFrEF患者中对室性心律失常患者的影响。
研究纳入例植入ICD/CRT-D的HFrEF患者，满足NYHA≥II级的心衰症状且LVEF≤40%。受试者经9个月ACEI/ARB（雷米普利或缬沙坦）治疗，停用ACEI36h后转换为ARNI，再经沙库巴曲缬沙坦钠片治疗9个月。在ARNI使用后，观察到受试者NYHA心功能分级的改善和利尿剂治疗剂量的减少、LVEF和左室舒张末期内径（LVEDD）显著升高，提示心脏组织功能和结构的改善；N端前脑钠肽（NT-proBNP）水平降低，可能导致心肌壁应力降低、ICD电击的可能性降低。
研究证实，对于ICD和远程监测的患者，将ACEI/ARB转换为ARNI可显著降低室性心律失常、ICD电击、PVC负荷并显著增加双心室起搏率。在美国心脏病学学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）及美国心律学会（HRS）联合发布的《ACC/AHA/HRS晕厥患者评估和管理指南》，在关于室性心律失常的管理和心源性猝死的预防方面，也推荐ARNI类药物以降低心源性猝死和全因死亡率（I,A）。
■此外，ARNI类药物对HF患者肾功能影响的研究3发现，无论患者是否患有慢性肾脏病（CKD），与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠片治疗组预设肾脏复合终点[第一次出现较基线肾小球滤过率（eGFR）下降超过50%，或下降超过30mL/min/1.73m2~60mL/min/1.73m2以下]无显著差异；与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠片组估算的eGFR值下降速度显著延缓。且无论患者有无CKD，沙库巴曲缬沙坦钠片主要终点的获益一致。
这意味着在HFrEF患者中，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠片可延缓eGFR的降低，改善患者肾脏与心血管预后，即使患者合并CKD也可带来一致获益。
ARNI类药物，给心梗后心衰患者带来更多希望
在此后的汇报中，陈静教授详细就心梗后心衰的治疗发表了演讲。据陈教授介绍，中国心力衰竭患者登记研究（China-HF）结果显示，有11.2%的心衰患者伴陈旧性心梗；另一项回顾性队列研究揭示，无论是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或是非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者，住院期间的心衰发生率分别为13.6%和14.8%，且1年后心衰的发病率分别为23.4%和25.4%。
图2：陈静教授发表学术汇报
心梗后心衰的发病率高，死亡风险也更高。一项纳入我国急性心肌梗死患者的研究结果显示，37.6%的患者在住院期间被诊断为首发心衰，心衰患者的院内死亡率显著高于非心衰患者（15.3%vs.2.4%,P＜0.）。
目前学界认为，急性心肌梗死后的心室重构是发展为心衰的重要病理基础，而肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活，可促进心室重构的发生，在心梗后心衰的过程中发挥着重要的作用。针对这一机制，AMI后能否及时有效地抑制心室重构，并阻断RAAS的激活，是预防心衰发生、发展的关键。因此，有的放矢的治疗意义非凡。
沙库巴曲缬沙坦钠片作为首个ARNI，不但可抑制RAAS激活引发的不利作用，而且能够增强利钠肽系统的有益作用，有效促进心肌早期血管生成、改善心肌灌注、抑制心室重构、减少MI后功能障碍，双管齐下，事半功倍地达到治疗目的。
独特双重作用机制，为治疗效果保驾护航
那么，ARNI类药物为何这么优秀？会上，刘震宇教授深刻剖析了ARNI类药物独特的作用机制，并认为沙库巴曲缬沙坦钠片优越的疗效与其机制密不可分。
图3：刘震宇教授发表学术汇报
据刘震宇教授介绍，沙库巴曲缬沙坦钠片并非为两种成分物理性混合而成的单片复方制剂，而是经化学反应合成的盐复合物晶体。这一组合并非“拉郎配”，沙库巴曲与缬沙坦的结合，其中大有学问。
■在药代动力学方面，沙库巴曲缬沙坦钠片口服给药后，可迅速吸收分解为沙库巴曲和缬沙坦，各组分与血浆蛋白结合度高、组织分布率高；各组分较少经CYP酶系代谢，对CYP同工酶活性也无明显影响。
■已有研究发现，单独使用脑啡肽酶抑制剂对心衰的治疗无效，只有在抑制脑啡肽酶的同时阻滞RAAS，才能避免血管紧张素II水平的升高。而沙库巴曲缬沙坦钠片通过代谢产物LBQ抑制脑啡肽酶，同时通过缬沙坦阻断AT1受体，抑制RAAS并调节利钠肽系统，较依那普利明显升高B型尿钠肽（BNP）和环磷酸鸟苷水平，反映了其对脑啡肽酶的抑制作用；沙库巴曲缬沙坦钠片还能够降低NT-proBNP水平，反映了药物对心室壁应力的作用。双重机制双管齐下、协同互助，达到治疗目的。
有史以来规模最大的心衰临床试验PARADIGM-HF研究结果更证实，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠片能够显著降低心血管死亡和心衰住院风险，并具有良好的安全性，值得推广。
总结随着创新药物的研发及针对创新药物的临床探索，ARNI类药物治疗心衰及心衰合并症的优势正在逐渐体现出来。
其中，心梗后心衰发病率高，死亡风险也更高，急性心肌梗死后的心室重构是发展为心衰的重要病理基础。急性心肌梗死后能否及时有效地抑制心室重构，并阻断RAAS的激活，是预防心衰发生、发展的关键。
沙库巴曲缬沙坦钠片具有独特的双重作用机制，已被证实，可在抑制脑啡肽酶的同时拮抗血管紧张素II受体，事半功倍地完成缓解症状、改善预后的使命。ARNI能够显著改善心衰患者的症状和生活质量，降低心衰死亡风险和再住院率，从根基上为心衰患者谋取福祉，《ACC/AHA/HFSA指南》、《ESC急慢性心衰诊断治疗指南》同步对沙库巴曲缬沙坦钠片进行I类推荐。
参考文献：
1.YevgenlyKharitonpresentedinESCheartfailure.
2.deDiegoetal.Heartrhythm,15(3):-.
3.DamamKJACCHEAR±Fall.Apr5,pll:”S-(18)-3.
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