患者姓名:性别:年龄:病历号:
一、疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要进行血液透析治疗。
血液透析是通过血液透析器，使患者血液和透析液发生溶质和水的转运，从而实现清除体内毒素和多余水分的目的。血液透析是目前最为常用的一种肾脏替代治疗手段。其临床意义在于：
□对于慢性肾衰竭患者，血液透析可以部分替代肾脏功能，调节水电解质及酸碱平衡，改善生活质量，延长生命；
□对于拟行肾移植患者，可为其手术进一步创造条件；
□对于急性肾衰竭患者，血液透析可以为治疗创造条件，为肾功能恢复或部分恢复创造时机。
二、潜在风险和对策
医生告知我如下血液透析治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我的治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.我理解此治疗手段可能发生的风险：
1)治疗过程中因抗凝导致出血或加重原有出血倾向，发生脑出血、消化道出血、穿刺或手术部位出血及心包填塞等；
2)血液透析治疗可能影响心血管系统稳定性，导致血压下降，血压升高，心肌缺血，心律失常，心力衰竭甚至心跳骤停；
3)可能会并发感染或原有感染播散；
4)各种血管通路均有感染发生、血栓形成的可能；
5)可能会出现对透析器的过敏反应；
6)透析中或透析后可能会出现失衡综合征；
7)个别患者会出现肌肉痉挛，头痛，严重者癫痫发作；
8)治疗过程中可能出现管路及滤器凝血，造成失血；
9)可能导致肿瘤播散；
10)发生血源传播性疾病（例如乙肝、丙肝等）的机会明显高于普通人群。
11)治疗过程中可能因患者无法耐受而必须中断治疗。
3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全、血液系统疾病、出凝血功能障碍、肿瘤性疾病及感染等疾病时，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
4.我理解治疗后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。
三、特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
四、患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
五、医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日