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内附心衰合并离子异常的诊治流程~
心衰的发生发展是一个复杂的过程，离子异常在这个过程中可能发挥重要作用，与心衰患者的不良预后密切相关，影响心衰患者的药物治疗。因此，在临床上如何及时发现和管理心衰患者的离子异常、维持离子平衡，具有重要的临床意义。
对此，在年12月17日至19日召开的中国心血管健康大会上，医院的宋春莉教授结合最新的循证证据和临床指南就心衰患者的电解质管理作了精彩的报告。
钠离子管理
1、心衰合并低钠血症
低钠血症是心衰患者不良预后的独立预测因素，而临床上心衰患者出现低钠血症病因包括抗利尿激素调节异常、神经内分泌机制、利尿剂的使用以及低盐饮食、心肾综合征等。
血钠浓度和下降速度决定了低钠血症的临床表现、对机体的损伤程度和病死率。而低钠血症的治疗也需因病因的不同和症状的严重程度而制定个体化策略。
（1）对于心衰合并急性症状性低钠血症患者，推荐治疗为静脉输注高渗氯化钠，如3%氯化钠缓慢滴注或静脉泵入（输液速度及液体量不宜过大），4-6h复查，目标为血钠上升4~6mmol/L，之后根据临床和实验室检查结果指导进一步治疗，血钠每小时增加1~2mmol/L直到症状缓解。
注：24h内血钠上升不应超过8~10mmol/L，48h时内不应超过12~14mmol/L，72h内不应超过14~16mmol/L。
图1：心衰合并急性症状性低钠血症诊疗流程
（2）对于心衰合并慢性低钠血症，则应采取包括限液、补充氯化钠、利尿、使用AVP受体拮抗剂、连续性血液净化等治疗方法，其中血钠上升速度每天应8~10mmol/L，以4~8mmol/L为宜，而上升过快会导致渗透性脱髓鞘综合征。
2、心衰合并高钠血症
图2：心衰合并高钠血症诊疗流程
注意事项：补液速度不宜过快，密切监测血钠，每小时下降不超过0.5~1.0mmol/L，24h不超过10~12mmol/L，但也不要＜6mmol/L。
钾离子管理
血钾水平与室性心律失常风险呈负相关，目前认为心衰患者的理想血钾水平为4.0~5.0mmol/L，血钾4.2mmol/L时心衰患者的心律失常、死亡等心血管事件发生率最低。
1、心衰合并低钾血症
心衰患者易发生低钾血症，与钾的摄取不足、吸收不足及丢失过多有关。其中尤其是中国居民钾摄入不足，且有逐年下降趋势，更易发生低钾血症。
对于心衰合并低钾血症的处理原则：
（1）推荐心衰患者的血钾维持在4.0~5.0mmol/L之间，即使处于正常低值血钾3.5~4.0mmol/L，也应适当补钾，同时注意补镁。
（2）使用袢利尿剂的患者，经验性补钾可降低全因死亡风险，且小剂量经验性补钾（mg/d）可能是优选方案。
（3）因低钾常伴低镁，且镁缺乏会导致肾脏钾丢失，补镁有利于机体减少钾的丢失，并可加速钾向细胞内转运，促进钾的跨膜平衡。同时补钾、补镁可降低心律失常的发生风险，且机制协同互补。
图3：心衰合并低钾血症及理想血钾的诊治流程
2、心衰合并高钾血症
相对的是，由于心衰患者过度补钾、合并肾排泄钾障碍及钾在细胞内外重新分布，也有可能发生高钾血症。
而根据高钾血症发生的紧急程度和血钾升高的严重程度予以饮食及药物调整、葡萄糖酸钙稳定细胞膜、促进钾向细胞内转移以及促进钾离子排泄等相应处理。若血钾≥6.0mmol/L伴或不伴心电图改变，应给予急诊处理。
图4：心衰合并高钾血症诊治流程
镁离子管理
心衰患者的低镁血症往往随心功能恶化而加重。低镁血症发生的机制包括消化道淤血、RAAS系统的激活、碱中毒以及药物因素等。
可根据低镁血症的病因、症状、严重程度以及伴随的其他电解质紊乱等因素调整补充镁剂的类型、途径和积极性。
图5：心衰合并低镁血症的诊治流程
铁离子管理
心衰患者合并铁缺乏，与铁摄入不足、铁丢失过度以及铁利用障碍等有关。
诊断标准：心衰时铁蛋白水平会升高，因此铁缺乏定义与一般人群不同。当铁蛋白μg/L时称为绝对铁缺乏，铁蛋白介于~μg/L且血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度（TSAT）20%时，称为功能性铁缺乏。
对于慢性射血分数下降的心衰（HFrEF）合并铁缺乏患者，无论是否贫血，均可通过静脉补铁提高血清铁、铁蛋白、TSAT和血红蛋白水平来改善心功能分级、提高生活质量评分及活动耐力，进而降低心血管死亡率和再住院率，心衰再住院率和全因死亡率等组成的复合终点事件。
图6：心衰合并铁缺乏的诊治流程
总结
最后宋春莉教授总结道，对于心力衰竭患者，提高对电解质的认识，加强电解质的管理，才能抑制心衰的发展，减少住院、降低死亡风险。管理好小小离子，稳定住心脏的电流，才能为心衰患者的生活质量和寿命保驾护航。
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：医学界会议记录组
责任编辑：袁雪晴章丽
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