心力衰竭被视为心血管疾病防控的最后一片战场，而射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)则被视为这场战役中最难攻克的堡垒。射血分数保留的心衰（HFpEF）占所有心衰病例的50%左右。关于HFpEF的循证治疗，目前还缺乏突破。
射血分数保留的心衰（HFpEF）是个很特别的存在，以临床多样性和多种合并症及多种病生理变化为主要特征。
近日，Circulation主编JosephA.Hill等提出了HFpEF临床前研究建模指南，并重点介绍了老年性HFpEF、心脏代谢性HFpEF和高血压性HFpEF三种。
射血分数保留心衰≠射血分数降低心衰
作者指出，虽然HFpEF和射血分数降低心衰（HFrEF）都有呼吸短促、水肿、活动能力下降等表现，但最近临床证据都证实，这两种心衰从机制上看，根本就不是一种病。
比如，对HFrEF有效的神经激素治疗，却不能改善HFpEF，患者很少从HFpEF过渡到HFrEF。
再比如，HFpEF患者经常出现向心性左室肥厚、左房重构、舒张功能障碍、心脏储备受损等，也常发生全身和肺血管功能障碍、骨骼肌损伤、身体成分变化。
而且不同HFpEF表型可能也有一定的地理分布差异，比如瘦型HFpEF（skinnyHFpEF）中高血压、硬化、心肌肥厚在亚洲人群中比西方人群中更为常见。
除此之外，HFpEF和HFrEF症状体征也有所不同。
我们通过PARAGON-HF和PARADIGM-HF试验数据，来看射血分数保留的心衰和射血分数降低的心衰患者的临床症状和体征的情况。充血是临床预后的独立危险因素。水肿在HFpEF患者中更常见，而第三心音（S，奔马律）在HFrEF患者中更常见。
PARAGON-HF和PARADIGM-HF试验中患者病史和体格检查的比较
HFpEF诊断的最新概念
起初，射血分数保留（HFpEF）定义为LVEF＞40%的HF患者。然而目前HFpEF定义为LVEF＞50%、且无LVEF降低相关病史的HF患者。
最近的证据表明，随着LVEF的增加，其心衰的潜在机制、疾病表型和对治疗的反应都在逐渐转变，且具有相当大的重叠（图1）。
对于LVEF超过40%-50%的HF患者，心衰治疗通常不能有效地减少心血管（CV）死亡事件及因HF住院率，这表明了射血分数保留心衰的并发症作用。
图1(A)HFpEF的旧概念是心脏肥大伴舒张衰竭，随着时间的推移演变成收缩功能衰竭。
(B)新概念认为，HFpEF和HFrEF是不同的疾病，HFpEF由微血管炎症引起，HFrEF由心肌细胞损伤引起。
(C)新兴的观点认为，HFpEF是一个在LVEF谱中存在表型重叠的概念。在整个LVEF谱中，潜在的病理生理学、死亡方式和对HF疗法的反应都在逐渐变化，影响因素包括遗传学、性别、合并症和生活方式。
区分HFpEF表型可采用“四步法”
文章建议，应该采用综合心内和心外的表型策略来区分HFpEF表型。
第一步，确定发生了心衰，可用充血和运动不耐受来判断。包括症状性呼吸困难或疲劳，通过容量负荷增加、充盈压力升高、运动能力受损以及心输出量减少导致的组织灌注改变的迹象证实。B型利钠肽是临床心衰生物标记物。
第二步，通过超声心动图确定为HFpHF。
第三步,参照下图内容判断HFpHF的心脏表型。
第四步，判断心脏外表型，包括血管、肺血管、肾脏和代谢等。
这种递进表型策略主要分为四步：
构建HFpEF模型和判断HFpEF表型的流程图
类型一：老年性HFpEF
HFpEF与衰老有着千丝万缕的联系。在其被正式确认为一种独特的心衰表型之前，一些描述性研究就表明，HFpEF可能是老年人特有的高血压性心肌病。
HFpEF发病率的上升在很大程度上归因于全球人口老龄化，HFpEF在老年心衰中占绝大多数。
老年患者的HFpEF病理生理学可能是一个全身性的过程，研究表示，在HFpEF患者中，在血管、肾、肺和骨骼肌系统中也存在更广泛的心脏外损伤。
值得注意的是，尽管HFpEF在老年人中的患病率非常高，但大多数老年人尽管具有许多标志性表型，但并不患有HFpEF。与老化过程相关的机制的加速或失调，可能导致了病理性心衰。
类型二：心脏代谢性HFpEF
全球肥胖和相关代谢性疾病广泛流行，美国HFpEF患者的平均体重指数大于35kg/m2。代谢改变引起的HFpEF，正在成为最常见的HFpEF类型。肥胖伴高血压，这两种疾病的全球流行很可能导致HFpEF的负担增加，目前患病率已超过HFrEF。
HFpEF患者也具有心脏以外的影响，影响包括血管系统和骨骼肌在内的大多数器官系统。多项临床和流行病学的证据支持心脏代谢应激在HFpEF发病机制中的作用。
类型三：高血压相关HFpEF
高血压仍然是HFpEF患者最常见的共病，高血压患者HFpEF的病理生理学是复杂和多因素的。
控制不良的高血压会导致左心室肥厚、左房重构、舒张功能障碍，左心室肥厚和心肌负荷过重会导致心功能不全，最终导致心力衰竭。
尽管HFpEF临床试验中高血压患病率较高，但从I-PRESERVE、CHARMPRESERVE等研究发现，1/3至2/3的HFpEF患者没有左心室肥厚。
综上所述，射血分数保留的心衰的发病率和患病率与人口老龄化和代谢紊乱（肥胖、糖尿病、高血压）患病率相关，并且在逐年迅速增长。虽然HFpEF的死亡率低于射血分数降低的心衰（HFrEF），但与HFrEF形成鲜明对比的是，目前针对HFpEF有效治疗方法很少，这可能与HFpEF的复杂性和异质性相关。
当前治疗建议侧重于使用利尿剂减少充血，生活方式干预，以及对冠状动脉疾病和房颤等常见合并症的管理。
内容来源：中国循环杂志、医脉通临床指南、心在线