JosefAuer,etal.CongenitallyCorrectedTranspositionoftheGreatArteriesinAdults—AContemporarySingleCenterExperience.JournalofCardiovascularDevelopmentandDisease
摘要
背景：先天性矫正大动脉转位（ccTGA）是一种罕见的先天性心脏缺陷（CHD）。关于其在成人中结局的当代数据很少。
方法：对-年期间在我中心治疗的所有16岁以上ccTGA患者进行的回顾性单中心研究。仅包括双心室循环的患者。主要终点为全因死亡率。
结果：共纳入96例ccTGA和系统性右心室（SRV）患者（平均年龄32.8±16.0岁，女性50%）。另有81名患者（84.4%）患有先心病；最常见的是室间隔缺损（VSD）和左心室流出道梗阻。在整个队列中，有45人（46.9%）在基线时已经接受了心脏手术。中位随访时间为6.5（IQR2.8-12.7）年，主要终点发生在10名患者（10.8%）中。死亡原因为心脏病（9例），自杀（1例）。48名患者（51.6%）因心力衰竭住院。在单因素Cox分析中，NYHAⅢ级、严重三尖瓣反流、严重SRV收缩功能损害以及左心室收缩功能降低是主要终点的预测因素。在多变量分析中，只有NYHAⅢ级（HR:18.66，CI95%:3.01-.80，p=0.）和左心室收缩功能降低（HR:7.36，CI95%:1.18-45.99，p=0.）仍然是独立预测因子。
结论：患有ccTGA和SRV的成年人有很高的发病率和死亡率。死亡率的预测因子是NYHA分级和肺下左心室功能。
表1、基线资料
表2、采集极限资料时的超声数据
表3、全因死亡率预测因子的单因素和多因素分析
图1、基线和随访时的NYHA分级
图2、基线和随访时的收缩期心功能
图3、基线和随访时的三尖瓣反流情况
图4、Kaplan-Meier曲线根据基线时的NYHA分类对患者进行分层
图5、Kaplan-Meier曲线根据基线时的左心室收缩功能对患者进行分层
讨论
在这项回顾性单中心研究中，成人ccTGA患者的发病率和死亡率较高。主观运动限制以及肺下左心室收缩功能降低可预测死亡率。
总体而言，本研究中的患者报告了良好的主观运动能力，其中80%为NYHAI级和II级患者。然而，在NYHAIII级或IV级患者中，死亡率风险高出18倍以上（表3）。在英国医院的一项大型研究中，布雷迪和他的同事最近报告称，NYHA分级是ACHD患者的一个重要预后指标。总共研究了名ACHD病患者，包括名SRV患者，NYHA分类成为死亡率的强有力预测因素，III类患者的死亡率风险比I类患者高8.7倍。此外，在一大群60岁以上的ACHD患者中，功能分级也是临床结局较差的预测因素。我们的研究证实了这些结果，并强调了NYHA分级在ccTGA患者临床评估中的重要性。有趣的是，在Bredy及其同事的研究中，NYHA等级与从心肺运动试验中得出的运动能力客观测量值之间有很强的关系。尽管如此，55%的NYHAI类患者的预测峰值VO2百分比低于80%，因此尽管无症状，但仍有损害。这说明了NYHA分类的局限性，尤其是在无症状或轻度症状的ACHD患者中。然而，如果患者受限于报告的NYHAIII级或以上，这是一个令人担忧的迹象。不幸的是，基线时的心肺运动试验数据在我们的大部分患者中不可用，因此不能纳入评估中。
虽然在ccTGA患者中已很好地描述了SRV功能降低和严重TR，但最近，注意力已转移至肺下左心室。在回顾性分析中，对例SRV（43.3%为ccTGA）患者进行了经胸超声心动图研究。与我们的研究一样，大多数患者（84.7%）为NYHAI级或II级，86.6%的患者肺下LV收缩功能正常。这再次与我们的研究（91.7%）相似。有趣的是，在多变量逻辑回归分析中，LV收缩功能障碍与NYHAIII级或IV级最相关。这一点，加上我们发现收缩期LV功能降低是死亡率的预测因素，揭示了LV在SRV患者中的重要性。到目前为止，对这些患者的肺下LV重视不够，但鉴于这些发现，可能需要改变这种情况，以便更好地评估ccTGA患者的风险。在这种情况下，LV损伤的原因是多方面的。在ccTGA患者中，形态学上的LV是一个脆弱的心室，对负荷前后的血流动力学变化敏感，尤其是SRV功能障碍。由于长期SRV功能障碍引起的毛细血管后肺动脉高压也可能起作用，在某些情况下，二尖瓣反流引起的容量超负荷也可能起作用。此外，内源性心肌疾病也可能是一个重要因素。需要回答的一个问题是，LV收缩功能障碍是否只是SRV患者心力衰竭的晚期表现，还是预示症状恶化的独立标志物。至少在我们的研究中，它是死亡率的独立预测因子。
如前所述，SRV功能降低和严重TR是ccTGA患者的常见并发症。约55-70%的患者有SRV功能障碍，且随着患者年龄的增长，SRV功能障碍会持续上升，40-57%的患者有中度至重度TR。与这些报告的数字一致，本研究中34%的患者在基线时SRV功能降低，在最后一次随访时该数字上升至46%。SRV功能障碍具有严重的临床意义。在一个系列死亡的50%的患者中，SRV失败被描述为死亡原因，并伴有严重的TR。三尖瓣异常和SRV扩张均有助于TR的发生。在这种情况下，严重TR不仅仅是一个无辜的旁观者，应该得到相应的治疗。对于有症状的严重TR和保留或轻度受损的系统性RV收缩功能（EF40%）患者，建议进行三尖瓣置换，而对于无症状的严重TR和进行性SRV扩张和/或轻度受损的SRV收缩功能（EF40%）患者，应考虑进行三尖瓣置换。对于SRV功能障碍更严重且具有极高手术风险的患者，经皮介入技术（如缘对缘修复术）可能是一种选择。
在6.5年的随访中，19.4%的患者需要新的起搏器，相当于每年3%左右。ccTGA患者发生完全性心脏传导阻滞主要是由于房室传导系统的异常配置。随着患者年龄的增长，其发病率也在增加，据估计，患有ccTGA的大龄儿童和成人的发病率在30%至38%之间。据报告，新发完全性心脏传导阻滞的年发生率约为每年2%。因此，正如我们的研究所证实的那样，随着患者年龄的增长，对起搏器植入的要求也将增加。然而，需要注意的是，使用单心室起搏可能会发生迟发性全身性心室功能障碍，因此，在这些患者中，初次双心室起搏可能是一种更好的选择。
本研究的一个局限是回顾性设计，有一些明显的局限性。例如，关于VSD闭合术围手术期发生完全性心脏传导阻滞的数据不完整。此外，并非所有患者均可获得运动试验和实验室分析数据（如脑钠肽）等变量，因此无法将其纳入分析。此外，关于解剖修复患者的数据有限。随着这些手术技术的更广泛采用，成人ccTGA的面貌可能会改变，但这并非没有自身的挑战。然而，我们认为我们的研究是目前可用数据中最大的单中心队列。
结论
成人ccTGA和SRV患者仍有很高的发病率和死亡率。需要为这一新兴人群开发更好的医疗、介入和手术治疗方案。
译者：田苗
编辑：黄琰