右心室功能及其与肺循环的耦合是肺动脉高压(PAH)患者症状和预后的主要决定因素。为了维持足够的心输出量,右心室必须通过增强收缩力,增加容积来适当增加后负荷。近期研究证实,多种PAH预后相关的指标均与右心室功能相关。基线时有利的右心室重构和随访期间的右心室反向重构与更好的PAH预后相关。合并右心衰时,PAH患者的预后更差。在这种情况下,应如何进行诊疗,本文对此进行了汇总。
PAH患者的心脏结构变化
在严重PAH患者中,四个心腔的形状和大小均会受到影响。当右心房和心室显著增大时,左心房和心室将缩小。在慢性PAH患者中,右心室肥厚,室壁厚度可超过5mm。随着疾病的进展,右心房大小增加,从而导致三尖瓣的结构和功能发生显著变化,可表现为瓣叶粘连、明显反流等。严重患者可表现为充血性心衰、液体潴留和颈静脉压力升高。
在PAH患者中,右心室将发生复杂的形状改变、心肌变薄等(图1),但整体和局部右心室功能量化仍具有一定的挑战性。
图1右心室结果、功能和生化/分支过程变化示意图
PAH患者该如何进行右心功能评估?
1.CT
虽然胸部CT扫描是心脏成像的理想选择,但通常腹部扫描可清楚地显示右心室扩大。回顾存档的CT图像有助于区分急性和慢性病理。CT检查结果可包含以下内容:
RV/LV直径比>1,提示右心室扩大;
肺动脉扩张至较主动脉更大,提示慢性PAH;
造影剂反流到下腔静脉和肝静脉提示右心室功能不全(类似于Kussmaul征,右心室无法承受额外的前负荷)。
2.超声心动图
超声心动图可提供心脏结构和血流动力学相关的许多信息。
右室扩张
在剑突下四腔心切面(SubcostalfourChamberView,S4C)中可更好地评估右心室扩张:
正常:RV小于LV的约60%;
中度RV扩张:RV约为LV大小的60%-%;
严重RV扩张:RV>LV。
RV室间隔变平(D征)
舒张期D征表明容量超负荷;
收缩期D征表明压力超负荷(即肺动脉高压);
整个心动周期D征表明容量+压力超负荷,可见于晚期PAH患者。
三尖瓣环平面收缩期偏移(TAPSE)
正常,TAPSE17mm;
轻度RV功能障碍,TAPSE10-17mm;
中度RV功能障碍,TAPSE5-10mm;
重度RV功能障碍,TAPSE5mm。
除此之外,中心静脉压(CVP)和肺动脉收缩压(PASP)的测量也有助于右心衰的评估和诊断。
3.右心导管
右心导管可检测多种右心功能参数,主要包括右心房压力、心排量、心脏指数(CI)等。当右心房压(RAP)>15mmHg,右心室CI<2.1L/min/m2时,提示预后不良。
4.心脏核磁共振(CMR)
CMR成像具有无创、精准等优点,是RV大小和功能评估的金标准,其可评估室间隔、肺动脉僵硬度、右室横向运动和纵向运动、右室射血分数(RVEF)、右心室-肺动脉耦合(Ees/Ea)及右室面积分数的变化(RVFAC)等多方面参数。
除此之外,还可通过压力容积曲线、无创性压力-应变环(PSL)技术等来评估患者的心功能状况。
如何管理PAH合并右心衰患者?
PAH中RV心衰的急性处理侧重于优化RV前负荷、增强RV收缩力,降低RV后负荷。除此之外,还应纠正心房节律紊乱、维持系统血压,纠正氧合和通气。
1.纠正任何诱发因素
在可能的情况下,应纠正任何可促进肺动脉高压的因素:
停止应用负性肌力药物、全身血管扩张剂、α受体激动剂等;
管理心房颤动(如有);
优化氧合和酸/碱状态。
2.优化肺部疾病治疗
任何肺功能不全均会增加肺血管阻力,从而增加右心室后负荷,进而导致右心衰恶化。因此,患者可采用自由氧治疗;优化肺部功能;尽量避免插管;必须插管时优化呼吸机治疗。
3.容量管理
右心衰患者几乎不会出现低血容量的情况,除外在严重糖尿病酮症酸中毒合并CVP低等状况下,否则不应进行液体治疗。
在高容量状态下,通常会存在以下两个问题:
①前负荷明显增加,从而导致RV过度扩张,进而损害RV和LV功能;
②全身充血时全身的器官灌注受损。
4.维持足够的平均动脉压(MAP)
MAP的维持至关重要:
适当MAP有利于右室心肌的充分灌注;
充足的MAP对于肾脏灌注至关重要(必要时可进行利尿);
较高的MAP可增加左室后负荷,其或可延缓或消除室间隔变平,从而有利于维持心脏的几何形状;
对于卵圆孔未闭合并右向左分流的患者,左侧压力升高有助于减少分流量。
最佳MAP目标是多少?
MAP目标应65mm;
对于CVP显著升高的患者,适当提高MAP目标才能维持足够的全身灌注压;
为维持右室灌注,应使全身收缩压远远高于RV收缩压。
药物治疗选择
血管加压素:其可增加MAP,同时降低肺血管阻力。但血管加压素通常难以滴定,且外周给药不安全。
肾上腺素:在病情严重的患者中,可选择肾上腺素进行治疗。在低剂量时,肾上腺素或更多地作为正性肌力药物应用;在增加剂量时,其更多地作为血管收缩剂应用。其可降低肺血管阻力并支持右心功能,从而改善MAP,且不会使RV后负荷恶化。
血管加压素联合肾上腺素:其为严重右心衰竭患者的理想选择。血管加压素起到血管收缩剂的作用,肾上腺素发挥正性肌力药物的疗效。
去甲肾上腺素:易于滴定,外周给药安全,在大多数情况下可立即使用,但其可能会增加肺血管阻力,尤其是在剂量较高时。
5.正性肌力药物的应用
正性肌力药物可能并非一种理想的选择,尽管如此如果进行上述干预但患者的全身灌注仍不足时,应考虑进行正性肌力药物的应用,如多巴胺(血压偏低者)、多巴酚丁胺等。
除此之外,患者还可进行抗凝、PAH靶向药物、球囊扩张房间隔造口术(BAS)及体外辅助装置支持治疗等。
表1PAH靶向药物治疗
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