原创小可真医学界心血管频道
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差点误诊！
心力衰竭是心内科最常见也是最危重的一种临床综合征，其中尤以左心衰竭为主，但我这次遇到的左心衰竭似乎并没有那么简单。
病例介绍
■现病史：
患者男性，65岁，主因“间断胸痛2天”入院。入院前2天患者活动后突发胸痛，伴出汗、恶心、呕吐，症状持续1小时余逐渐缓解，未就医。第二天患者自觉头晕，发现血压、心率偏低，遂至我院急诊就诊，心电图示“窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置，心率55次/分”，查心肌酶、肌钙蛋白和BNP明显升高，以“急性非ST段抬高型心肌梗死”收入院。
■既往史：
高血压病史20余年，血压最高/mmHg，血压控制不佳。
■个人史：
吸烟史10年，已戒烟10年。
■查体：
体温36.3℃，脉搏66次/分，呼吸16次/分，血压89/50mmHg，余查体阴性。
■入院心电图：
窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置，心率66次/分（图1）。
图1入院心电图
■入院床旁超声心动图：
左房前后径42mm，左室舒末径47mm，左室射血分数60%，左房增大，左室下、后壁节段性运动异常，左室收缩功能正常。
■入院化验：
心肌酶、肌钙蛋白和BNP仍升高，余化验基本正常。
■初步诊断：
冠状动脉造影硬化性心脏病；
急性非ST段抬高型心肌梗死；
心功能Ⅰ级（Killip分级）；
高血压病3级（极高危）。
病情分析
■1.病变部位在右冠状动脉。
患者发病时出现恶心、呕吐症状，第二天又出现血压、心率偏低，像是下壁心肌梗死的临床表现，心电图R波振幅Ⅲ＜aVF＜Ⅱ导联，超声心动图提示左室下、后壁运动异常，综合上述患者情况，初步推测罪犯血管为右冠状动脉。
■2.室后支可能是罪犯血管。
患者整体心功能基本正常，考虑梗死部位应该不会在右冠状动脉主干，可能为其分支。于此同时，推测患者血压、心率下降可能当时出现了房室传导阻滞，而房室结动脉常发自室后支。因此，我大胆推测梗死部位在室后支的开口或近端。
治疗过程
■治疗方案：
除了常规抗栓、调脂治疗外，还给予补液、升压治疗。2天后患者血压逐渐恢复，随后补液和升压药物逐渐减量至停用。第3天，我查房时患者家属描述昨天入量不少，但尿量偏少，当时我没在意，觉得患者入院前由于恶心、呕吐和食欲下降，入量严重不足，更何况患者心功能正常，入量大于尿量也在情理之中。
本以为自己较为严谨的推理，已经把患者病情分析得八九不离十，但随后患者病情出现变化。
■病情变化：
当晚，患者突然出现喘憋，端坐位，心率快，血压高，满肺湿罗音，血氧饱和度下降，此时考虑急性左心衰竭，给予吸氧、利尿、扩血管后治疗后症状逐渐缓解。
■调整治疗策略：
急性左心衰竭？怎么可能呢？患者明明心功能没有问题啊。我甚至开始怀疑床旁超声心动图的准确性。针对患者的情况，于是我改变治疗策略，按照左心衰竭的治疗原则进行干预，患者未在发作喘憋症状，4天后患者心肌酶和BNP都基本正常了。于是我再次给患者安排超声心动图，结果各参数竟然与之前一致！
这是什么情况？
■结果：
带着疑问，我第二天给患者安排了冠脉造影检查，结果如下图（图2、3、4）。于前降支植入2枚支架后，血流恢复TIMI3级。后患者未再出现左心衰竭表现，于是我再次调整治疗方案，停用改善心力衰竭药物，改为抗栓、调脂和降压药物。
图2右冠状动脉室后支闭塞
图3前降支中段钙化伴次全闭塞，TIMI血流2级
图4前降支支架术后，TIMI血流3级
真相大白
原来患者入院前发病是因为右冠状动脉室后支闭塞，入院后经过治疗，侧支循环建立供应房室结，心脏传导功能恢复正常，血压、心率逐渐恢复。
但患者前降支中段重度狭窄，血流缓慢，推测患者前降支中段为混合斑块，包含脂质和钙化斑块，在某一时刻不稳定的脂质斑块破裂引发微血栓，后者导致血流出现进一步减慢。因此，患者出现短暂性左心功能下降，表现为心力衰竭的症状。
所以，我们在临床工作中不要固守传统思维，要不断学习、不断积累、扩宽思路，才能进行更精准的治疗。
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：小可真
责任编辑：袁雪晴章丽
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