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*本文为「哆啦问药」原创内容
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大家好，我是陈默，一个想装进所有药学知识的临床药师。
本期为“NSAIDsinCKD:AreTheysafe?”的最终篇。
前两期我们了解了、，那么CKD患者中，NSAIDs该如何使用呢？剂量应该如何调整？外用制剂和静脉、口服制剂是否有区别？作者有给出怎样的推荐意见呢？本期我们将继续来给大家编译这篇文章。
由于NSAIDs的肾毒性，一直以来被认为在CKD患者的使用是危险的。因此，在这类人群中，通常会使用其他止痛药替代治疗，包括阿片类药物。但是由于阿片类药物和其他镇痛药日益确定的风险，我们有必要重新评估NSAIDs在CKD患者中的风险。
NSAIDs的使用与急性肾损伤（AKI）、CKD肾损害进展、电解质紊乱、高血容量心力衰竭和高血压有关。
而这些肾毒性综合征的风险受多种合并症、危险因素和使用特点的影响，而且在CKD患者中，肾损害程度不同，NSAIDs所引起的肾毒性风险也不同。
尽管历史上在肾脏疾病中避免使用非甾体抗炎药，但在适当选择患者后，应考虑在这一人群中与其他疗法一起使用。
推荐意见
NSAIDs与肾脏不良结局有关，必须权衡其风险和带来的止痛效益。
基于晚期CKD患者中NSAIDs肾毒性的不完全数据，我们建议在某些情况下CKD患者谨慎使用非甾体抗炎药。在这篇综述中，作者建议必须基于患者的CKD分期，年龄，合并症，合并使用的药物等情况，在高度个体化评估后，谨慎使用非甾体抗炎药。
推荐意见如下：
1.最重要的是避免引起可能的危及生命的NSAIDs相关并发症，如AKI、高钾血症和高血容量血症。在CKD高危患者中血压控制恶化和CKD进展增加是NSAIDs治疗开始前需要考虑的其他可能的不良反应。
2.对于无危险因素的CKD1期和2期肾功能稳定患者，风险与健康人群相近，监测可类似无肾脏疾病的患者。
3.对于预先排除危险因素的CKD3期患者，短期使用最多5天的NSAIDs是一种可接受的疼痛管理策略，具有可接受的低肾毒性风险。使用2～3周内需要进行常规实验室和随访，以监测不良反应。
4.长期使用NSAIDs有更大的不良结局风险，但对于接受教育配合度较高的患者，风险相对可控；
5.使用短效药物优于长效药物，在治疗前和治疗中优化容量状态和心功能，同时需要考虑CKD患者药物清除减少而调整给药间隔。
6.对于合并使用RAAS抑制剂、利尿剂和其他促进高钾血症的药物（如盐皮质激素拮抗剂和甲氧苄啶）的CKD患者，应格外注意NSAIDs的使用。
7.CKD4期患者，尽管缺乏充分的临床数据，但可能与AKI事件增加、电解质和酸碱异常（特别是高钾血症和代谢性酸中毒）和高容量血症增加有关，因此，需要个体化评估。
8.在许多CKD4-5期的患者中，NSAIDs暴露可能会加重上述（见上一条）问题，特别是在常见共病（充血性心力衰竭（CHF）、肾病、肝硬化、高血压和4型肾小管酸中毒）和合并药物（RAAS阻滞剂、利尿剂和盐皮质激素拮抗剂）的情况下。如果NSAIDs用于肾功能稳定的CKD4期患者，需要低剂量短半衰期制剂，适当的给药间隔为5天或更少，并在治疗期间密切监测。
9.CKD5期的患者，除非姑息治疗的情况下，应避免使用。
10.对于接受维持性血液透析或腹膜透析的终末期肾脏病患者中，需要个体化评估，但本综述并未详细探讨。
11.对于肾移植患者，由于缺乏正常的前列腺素调节机制，且免疫抑制剂的使用放大了NSAIDs潜在的毒性，因此必须谨慎使用和密切监测，应根据GFR的变化和不良反应的危险因素进行个体化评估。
12.局部外用NSAIDs几乎无全身吸收，其峰值浓度不大于口服非甾体抗炎药制剂的1.5%，可以作为CKD患者的一种可行的替代或辅助疼痛管理策略，特别是在治疗肌肉骨骼和关节炎疼痛时。尽管对外用制剂的研究一致表明，与口服制剂相比，外用制剂显著减少了肾脏相关的不良反应，但在CKD4-5期，特别是那些有其他前列腺素依赖性疾病的患者，在使用时应密切监测。
总结
一图总结上文（可保存）
NSAIDs在不同阶段CKD患者的肾毒性风险和推荐意见如下图所示：
*在没有危险因素（见表2）的情况下
NSAIDs剂量调整方案
NSAIDs经过肝脏代谢。肾脏排泄的非活性代谢物占大多数。a.在健康人中的剂量；b.GFR30且60mL/min，GFR30mL/mins数据有限；c.胆汁排泄30%-40%.
以上便是今天的全部内容。如果觉得这篇文章写得不错的话，欢迎