原创姜莹中山用药小知识
慢性心力衰竭(CHF)作为多种心血管疾病的终末结局，严重威胁着人类生命健康。有报告指出我国35～74岁慢性心力衰竭患病率为0.9%，另有调查显示CHF住院病死率高达4.1%，在全世界范围内CHF发病率和死亡率逐年增加。
心力衰竭发生及发展
为了强调心衰重在预防，心衰发生发展过程可分为4个阶段。而临床上常用心功能评估方法为纽约心脏协会(NYHA)心功能分级，用于评价患者的症状随病程或治疗而发生的变化。
心力衰竭4个阶段与纽约心脏协会(NYHA)心功能分级的比较
阶段
定义
患者群
NYHA心功能分级
阶段A
心衰的高危人群
高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合征、使用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史、心肌病家族史等
无
阶段B
已发展为器质性心脏病
左室肥厚、陈旧性心肌梗死、无症状心脏瓣膜病等
一级
阶段C
既往或目前有心衰症状和（或）体征
器质性心脏病患者伴活动时出现气促、胸闷。还有双下肢水肿、乏力、头晕等
一级~四级
阶段D
患者器质性心脏病不断进展，虽经积极的内科治疗，但休息时仍有症状，且需要特殊干预
因心衰反复住院，且不能安全出院者；需要长期静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者
四级
纽约心脏协会心功能分级
一级：活动不受限。日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸。
二级：活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸。
三级：活动明显受限。休息时可无症状，轻于日常活动即引起显著的气促、疲乏、心悸。
四级：休息时也有症状，任何体力活动均会引起不适。
治疗药物
心衰发展的每个阶段使用的药物和药物组合都是不同的，一般的治疗药物有：
1.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）
ACEI类药物名字后面都有“普利”两个字，如卡托普利、依那普利、培哚普利等。这一类药物在临床上使用比较广泛，不仅适用于心衰患者还可用于高血压的患者。
主要的副作用有干咳、偶见血管性水肿。血管性水肿虽不常见，却是致命性的。
如何区分疾病导致的水肿还是药物所致水肿呢？
ACEI致血管性水肿一般发生嘴唇、面部、舌部、咽喉、眼睑及会厌等，主要集中在服用ACEI后1周内发生,但长期服用ACEI者也不可忽视血管性水肿的发生。国外曾报道1例77岁男性高血压病患者，服用依那普利长达23年后出现舌部血管性水肿导致呼吸困难症状。
因此，建议在服药1周内重点监测血管性水肿，长期用药也要重视发生血管性水肿的可能。而心衰导致的水肿部位通常是从身体低垂部位开始（活动者的水肿以足背、踝部最明显；仰卧者以骶骨部位明显），逐渐向上发展为全身性水肿。
2.血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）
ARB类药物名字后面都有“沙坦”两个字，常见的ARB药物有缬沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、氯沙坦以及厄贝沙坦等。因其作用与ACEI类似，故用于对ACEI类药物副作用无法耐受或有禁忌证的心衰患者的替代药物来继续治疗。
3.血管紧张素受体－脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
ARNI类药物只有一个——沙库巴曲缬沙坦，它有一半的ARB“血统“，也有与ACEI一样的血管性水肿风险。所以必须在应用最后一剂血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）36小时之后才能开始应用ARNI，以降低发生血管性水肿的风险。
4.利尿剂
对于心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制和有效消除水肿症状的药物。每日体重变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标，以体重每天减轻0.5～1.0kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，预防再次液体潴留。如在3天内体重增加＞2kg，则应立即告知医师，及时调整利尿剂的剂量。常用的利尿剂有呋塞米、氢氯噻嗪、托伐普坦等。
5.β受体阻滞剂
联用β受体阻滞剂的心衰患者，症状改善常在治疗2～3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病进展，所以切勿盲目自行停药。另外，它的不良反应常发生在药物应用初期或加量过程中出现，如低血压，一般出现于首次剂量或加量的24～48小时内。若无症状，通常不需处理，重复用药后常可自动消失，一般不妨碍长期用药。此类药物有琥珀酸美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛。
6.醛固酮受体拮抗剂—“螺内酯“
使用时应避免同时补钾及食用高钾食物（应注意市售的低钠盐中加有氯化钾），除非有低钾血症。
7.伊伐布雷定
最常见的不良反应为光幻症，表现为视野局部区域出现短暂的亮度增强，也可为光环、图像分解、彩色亮光或多重图像。一般为轻度至中度，多发生于治疗开始的2个月内，其中绝大部分可于治疗期间消失。若发生视觉功能恶化时，应立即就医。
总结zongjie
心衰是慢性、自发进展性疾病，病情一旦进展到下一阶段，就难以逆转。所以心衰的防控重在预防，而长期规范的药物治疗是基石，也是重点。
参考文献：
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[2].中国心力衰竭诊断和治疗指南[J].中华心力衰竭和心肌病杂志,(04):-----------------------------.
[3].心力衰竭合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),9,11(07):1-78.
原标题：《慢性心衰药物小贴士》