ACC
5.15-5.17
既往研究显示，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）能够逆转心脏重构，降低心衰事件和心血管死亡风险。那么，急性心肌梗死后使用这类药物能否改善患者预后呢？
5月15日，在ACC年会上，哈佛医学院、医院MarcA.Pfeffer教授公布了PARADISE-MI试验结果，在急性心肌梗死（AMI）后心力衰竭高危患者中，早期开始使用ARNI类药物沙库巴曲缬沙坦与ACEI类药物雷米普利相比，未显著降低心衰和心血管死亡复合终点事件风险。然而，该试验进一步提供了沙库巴曲的安全性证据：沙库巴曲缬沙坦的安全性和耐受性与雷米普利相当。
研究设计
心肌梗死患者发展为心力衰竭的风险是无心梗者的8倍。对于心梗后患者，如何预防心衰发生呢？早期使用沙库巴曲缬沙坦能否降低这种风险呢？
PARADISE-MI是一项多国、双盲、随机、阳性药物对照试验，在41个国家/地区的个中心纳入左室收缩功能障碍（LVEF≤40%）和/或短暂性肺淤血且至少有一个附加危险因素的急性心梗患者（发病后0.5-7天）。关键排除因素包括心衰病史、随机前24小时因为临床状况不稳定接受利尿剂治疗、eGFR30ml/min/1.73m和血管神经性水肿病史。
图1试验设计
符合条件的患者被随机分配到雷米普利组（滴定至5mgbid的目标剂量）或沙库巴曲缬沙坦组（滴定至97/mgbid的目标剂量），采用三种匹配的盲法剂量滴定。主要目的是确定在降低心血管死亡、心衰住院或症状性心衰发生率方面，沙库巴曲缬沙坦是否比已证实的ACEI更有效。
研究结果
该研究最终共纳入例患者，并在急性心梗发病后4.3±1.8天内随机分组。平均年龄64±12岁，女性占24%。76%的患者出现为ST段抬高型心梗，87%的患者接受了经皮冠状动脉介入治疗，5%的患者接受了溶栓治疗；LVEF为37±9%，Killip≥2级者占58%。
表1基线特征
中位随访时间为23个月，与雷米普利组相比，沙库巴曲缬沙坦组心血管死亡、首次心衰住院或门诊心衰的主要终点发生率降低10%，但未达到降低15％的统计学显著改善的阈值。
图2主要终点
次要终点分析显示，仅心血管死亡和因心衰/急性心梗/卒中住院的联合终点有差异，沙库巴曲缬沙坦组相对风险下降16%（95%CI0.70-1.00，p=0.）。在对23个预设亚组的分析中发现，≥65岁人群和基线接受PCI治疗者主要终点事件两组间有统计学差异，提示这两类人群可能从沙库巴曲缬沙坦治疗中获益。
表2有效性终点
探索性分析显示，与雷米普利相比，沙库巴曲缬沙坦治疗组心衰总负担（包括复发事件）降低了21％。
沙库巴曲缬沙坦耐受性良好，具有良好的安全性。两组不良事件发生率相当，在气道过敏性肿胀（血管性水肿）、血钾异常、肾功能不全或肝脏异常的发生率方面没有显著差异。服用沙库巴曲缬沙坦的患者出现低血压的几率略高，而服用雷米普利的患者出现咳嗽的几率略高。研究人员表示，这些发现进一步证实了沙库巴曲缬沙坦用于心衰患者是安全的，该适应证已经被批准。
表3不良事件
研究结论
与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）雷米普利相比，沙库巴曲缬沙坦并没有显著降低心脏病发作后心衰或心血管死亡的发生率。
MarcPfeffer表示，尽管该研究没有显著降低主要终点发生率，但有一致的研究结果表明，与雷米普利相比，沙库巴曲缬沙坦对主要终点有改善效果。研究结果令人鼓舞，尤其是考虑到复发性心衰事件，但这一结果需要进一步评估。
即使在急性病患者中，沙库巴曲缬沙坦与ACEI一样安全且耐受性良好。这项试验可能不会改变指南推荐，但它会让医生在心衰患者中更放心地使用沙库巴曲缬沙坦。