急性心力衰竭是由多种病因引起的急性临床综合征，住院病死率及再住院率高，预后差。正性肌力药物在急性心衰中广泛应用，PDEⅢ抑制剂可稳定血流动力学状态，改善患者症状及生活，不规范应用PDEⅢ抑制剂可能增加急性心力衰竭患者发生不良事件的风险。该如何规范PDEⅢ抑制剂应用？在第二十五届全国介入心脏病学论坛（CCIF）上，来自医院的董吁钢教授对此进行了解读。
PDEⅢ抑制剂的作用机制
PDEⅢ抑制剂均含酰胺区，结合有极高亲和力的PDEⅢ后，抑制cAMP降解，提高cAMP浓度，活化PKA。PDEⅢ抑制剂直接磷酸化激活肌浆网Ryanodine受体增加收缩期钙离子的释放。PDEⅢ抑制剂磷酸化受磷蛋白使SERCA2复合体解离，激活SERCA2增加舒张期肌浆网对钙离子摄取，增强心肌收缩力。
PDEⅢ抑制剂在心衰中的临床研究
PDEⅢ抑制剂具有良好的正性肌力作用及舒张血管作用，它可增加心输出量，减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量，对充血性心力衰竭具有较好的疗效，但长期用药可提高心脏病患者的死亡率。目前对PDEⅢ抑制剂的研究目前尚处于基础阶段，需要进行进一步的探究。下列5项研究都是PDEⅢ抑制剂的临床研究，具体研究内容结果如下：
1.不合理应用PDEⅢ抑制剂降低临床获益ESCAPE是一项多中心队列研究分析了心衰住院患者使用和不使用正性肌力药物的临床获益。收缩压mmHg或≥mmHg常使用正性肌力药物，且发生重大事件的风险均较高；心脏指数高的患者发生重大临床事件的风险更高；在缺血性和非缺血性患者中，重大临床事件发生率均较高。在无心源性休克或终末器官灌注不足的情况下，无论收缩压、心脏指数或心衰病因如何，心衰住院期间使用正性肌力药物与预后不良相关。2.PDEⅢ抑制剂可改善心功能且不增加不良反应风险
通过电子数据库检索PDEIII抑制剂治疗急性心梗伴急性心衰的随机对照试验研究显示PDEⅢ抑制剂显著提高了左心室射血分数(P0.)和心输出量(P=0.)，且PDEⅢ抑制剂组与对照组在不良反应方面(如死亡、血压、室性早搏、胃肠道反应、室性心动过速或室颤等)无显著差异(p0.05)。PDEⅢ抑制剂可显著改善急性心梗伴急性心衰患者的心功能，且短期使用抑PDEⅢ抑制剂与包括心律失常在内的不良反应风险增加无关。
3.PDEⅢ抑制剂可降低CABG冠脉搭桥术后并发症的发生率
Meta分析选取16个随机临床试验的例接受CABG且应用PDEⅢ抑制剂的患者，研究结果显示当患者接受冠脉搭桥手术时，PDEⅢ抑制剂组的术后并发症(包括心肌梗死、心肌缺血和心律失常等)的发生率低于安慰剂组，且PDEⅢ抑制剂和安慰剂组的死亡率没有显著差异。
4.PDEⅢ抑制剂延长姑息治疗患者生存率
一项研究收集了例在年1月至年3月期间使用正性肌力药患者(84.8%使用PDEⅢ抑制剂，15.2%使用多巴酚丁胺)基线和使用药物后的数据。PDEⅢ抑制剂中位生存期为9.0个月，1年生存率47.6%，2年生存率38.4%。在60例使用正性肌力药物的患者中，55例达到了可以进行移植/LVAD的有利条件。研究结论提示正性肌力药物可以更好的延长患者生存率，且在使患者达到可以进行移植/LVAD的有利条件方面是有效的。
5.PDEⅢ抑制剂可缩短ADHF患者住院时间、降低死亡率
一项回顾性研究，选取接受多巴酚丁胺和PDEⅢ治疗的ADHF患者。主要终点为住院时间和出院后死亡率。研究结果显示多巴酚丁胺组的住院时间为12天，PDEⅢ组为10天(P=0.34)；全因死亡率风险比为1.32(P=0.)，心血管病死亡率风险比为1.54(P=0.)，心衰死亡率风险比为2.63(P=0.)。研究结论表明PDEⅢ能缩短ADHF患者住院时间；与接受PDEⅢ治疗的患者相比，多巴酚丁胺治疗的患者在出院后的前2周内死于心力衰竭的风险较高。
PDEⅢ抑制剂药代学特点及临床应用事项
1.PDEⅢ抑制剂药代动力学特征
表1：PDEⅢ抑制剂药代动力学特征
2.PDEⅢ抑制剂适应证
急性失代偿性心力衰竭：在低心排、低灌注和有心衰症状且血压85mmHg的患者中短期应用；血压85mmHg时，可与去甲肾上腺素等联合使用；建议与β受体阻滞剂联合使用。急性心梗并发的急性左心衰竭：用于常规抗心衰药物疗效不佳的急性左心衰，推荐在急性心梗12-24小时后使用。终末期心力衰竭：用于终末期心衰治疗以桥接LVAD/心脏移植，或作为姑息治疗。顽固性心衰：短期间断静脉应用可改善心衰症状、提高生活质量，缩短住院时间。心脏外科手术围手术期：用于改善心脏外科/冠脉架桥手术后低心排综合征患者。
3.PDEⅢ抑制剂不良反应发生率
常见的副作用为心律失常、血小板减少以及低血压，消化系统和呼吸系统的不良反应及过敏反应等均少见。心律失常：奥普力农氨力农≈米力农，可能与奥普力农可稳定与动作电位复极化相关的Kv1.5钾离子通道蛋白有关；血小板减少：奥普力农米力农氨力农；低血压：三者相近，约1%-2%。
4.PDEⅢ抑制剂临床注意事项
心衰伴低灌注或低心排时宜尽早使用，改善后或无反应时应尽快停用。应用前应评估肾功能，纠正缺氧及酸中毒、维持内环境稳定及电解质平衡，特别是血钾水平最好在4.0-5.0mmol/L之间。低血压患者先处理可纠正的因素，在血流动力学检测下可与其他血管活性药物联合使用。用药期间应持续血压及心电监护，及时调整剂量或停用。治疗宜个体化，药物剂量、用药速度及使用时长应根据临床表现及时调整。
总结
正性肌力药物适用于低心排、低灌注的急性心衰及姑息治疗的顽固性心衰，建议短期应用。心外科围手术期可减少临床并发症，为移植/LVAD赢得时机。