TUhjnbcbe - 2023/10/12 16:45:00
近日，一名急性心肌梗死并发室间隔巨大穿孔患者，医院成功救治，已平安出院。该院心脏大血管外科主任、心血管科三区主任、主任医师夏旭介绍，一般来说，急性心梗后并发室间隔穿孔死亡率达80%以上，更何况该患者室间隔穿孔的直径超3厘米，这是他们从未遇见的，手术难度极其之大。此次抢救的成功和手术的顺利开展，医院在心脏危重患者救治方面又迈上了新的台阶，达到国内先进水平。市人医成功抢救巨大心室间隔坏死穿孔的濒危病人。ECMO代替心脏工作两周1月30下午18点左右，49岁的邓先生（化名）在无明显诱因的情况下，突然出现心前区压榨样疼痛，伴气促，医院诊断，考虑为急性心肌梗死。症状稍微好转后，为进一步治疗，患者当天医院急诊科就诊。该院急诊科立即开通绿色通道，对患者进行心脏彩超等检查。检查发现，患者不仅有支气管哮喘、急性心梗、心力衰竭，还出现了心源性休克（KillipIV级），肺部有先天性病变，更糟糕的是，心脏彩超提示，室间隔穿孔了。夏旭介绍，急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。发病的平均年龄为62岁左右，但近些年发病率呈年轻化趋势。该患者是急性心梗并发室间隔穿孔，发病率占心肌梗死的1%-2%，多数发生于初次心肌梗死后，男性较女性多发。直径超过2厘米的室间隔坏死穿孔很少见。“室间隔破裂穿孔，引起突发性心室水平左向右分流，流入肺部的血变多，流去身体其他器官的血变少，导致功能障碍、心源性休克。”夏旭介绍道。由于情况危急，患者入住ICU后，救治团队第一时间给他用上ECMO（体外膜肺氧合），代替心脏工作，让心脏得以充分休息，为抢救赢得宝贵时间。此外，救治团队对患者进行抗凝、去甲肾上腺素升压，稳定斑块，制酸护胃、抗感染、雾化、解痉平喘等对症支持治疗。将心脏“搬起”从“背后”缝“洞”与此同时，该院组织ICU、心内科、心外科、超声科、手术室等科室的专家组成救治团队，进行多学科诊疗，为该患者量身定制最佳的治疗方案。由于当时患者处于急性心肌梗死期，其梗死面积仍未稳定，不适宜急诊外科手术治疗，救治团队决定，待患者病情平稳2周后再评估。“一开始患者梗死面积不稳定，且心肌坏死水肿严重，就算进行手术，也没办法将穿孔的地方缝上。”夏旭介绍，急性心梗后并发室间隔穿孔如果不及时处理，24小时内死亡率达到25%，越往后死亡率越高，四周内死亡率达到80%，一年之内能够生存的只有7%左右。所以，这类病人什么时候做手术，怎么做，都很关键。手术时机的选择是动态的。患者在ICU的每一天，救治团队都仔细观察，寻找合适的手术时机。使用ECMO两周后，患者血液循环逐渐稳定下来，心肌坏死水肿也已经比之前减轻，室间隔穿孔边缘形成光滑的纤维疤痕组织缘，此时手术时机已成熟，成功率较高。在完善术前准备后，2月14日，夏旭等手术团队成员对患者进行了体外循环下冠状动脉旁路移植术、室间隔穿孔修补术和左右心室室壁瘤缝闭术。术中，手术团队看到患者左心室下壁、室间沟至右心室后壁有大片梗死灶，左、右心室壁局部梗死灶处室壁瘤形成。整台手术耗时7小时，最难的就是看清间隔坏死穿孔位置以及对其进行精准修复。心脏血管密布，经食道超声“指路”，手术团队将患者心脏“搬起来”，从心脏的“背后”入手，避开重要血管，切开了一个小口，但一开始没能看清室间隔穿孔位置。经食道超声再次“指路”，手术团队最终看清了室间隔穿孔所在位置，位于室间隔中间段至心尖段，大小约3.5厘米×2厘米。对于只有拳头般大小的心脏而言，此室间隔穿孔面积可谓“巨大”。手术团队分工合作，终于，顺利采用牛心包心脏外科补片小心翼翼地将室间隔缺损进行精准修复。术后，救治团队在检查患者恢复情况。术后，患者返回ICU一区，经予抗感染、输血、营养心肌、抗血板聚集等对症治疗，2月16日顺利撤除呼吸机、拔除气管插管，2月17顺利撤除ECMO，2月28日顺利出院。“该患者能成功救治，我们也十分激动和高兴，这是清远首例，在省内都很少见，这体现了我们救治团队的智慧和实力，也为今后救治此类患者积累了很好的经验。”夏旭自豪说道。科普体外膜肺氧合（ECMO）的本质是一种改良的人工心肺机，最核心的部分是膜肺和血泵，分别起人工肺和人工心的作用，可以对重症心肺功能衰竭患者进行长时间心肺支持，为危重症的抢救赢得宝贵的时间。ECMO是目前针对严重心肺功能衰竭最核心的支持手段，也誉称为重症患者的“最后救命稻草”，是一项顶尖的生命支持技术，医院、一个地区，乃至一个国家危重症急救水平的一门技术。