为给您提供方便、快捷理赔服务，减轻您就医资金压力，龙江惠民保开通了基本医保+大病保险+龙江惠民保“一站式”结算服务，在取得您“一站式”理赔授权的情况下，在省内、外基本医保定点医疗机构住院的，出院时，基本医保、大病保险、龙江惠民保住院医疗保险金“一单制”结算，不需要您再申请理赔。
对于因特殊原因，未通过“一站式”理赔结算的，请您按下述方法申请理赔服务。
一、理赔申请
被保险人出院并完成出院结算后，保险金申请人可通过百度搜索“龙江惠民保”，点击线上理赔入口申请理赔，根据提示上传理赔影像材料。
二、理赔材料
（一）住院医疗费用保险金理赔资料：
1、被保险人身份证明（身份证或户口本，若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）。
2、医保结算单、医疗费用发票原件或复印件、住院医疗费用清单。
3、住院完整病历（含出院小结、手术记录等）。
4、诊断证明。
5、被保险人银行卡复印件，未成年人由法定监护人代为领取。
6、若委托他人代为申请保险金，则还应提供授权委托书、受托人法定身份证明等文件。
7、对于已经从其他费用补偿型医疗保险和其他途径获得补偿或给付的，需提供相应机构出具的住院医疗费用结算证明；发票上需加盖报销机构的公章。
8、所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。
（二）特定药械费用保险金理赔资料：
1、被保险人身份证明（身份证或户口本，若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）。
2、购药发票原件。
3、药品处方。
4、疾病诊断证明。
5、住院病历（病理报告、相关检查报告）。
6、专科医生出具的特殊药品审批表（如有）。
7、对于已经从其他费用补偿型医疗保险和其他途径获得补偿或给付的，需提供相应机构出具的住院医疗费用结算证明；发票上需加盖报销机构的公章。
8、被保险人银行卡复印件，未成年人由法定监护人代为领取。
9、若委托他人代为申请保险金，则还应提供授权委托书、受托人法定身份证明等文件。
10、所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。
（三）理赔申请公共材料重要提示
1、若被保险人身故，需同时提供医学死亡证明（医学死亡证明、火化证明或土葬证明、户口注销证明其中之一）、受益人关系证明、受益人身份证明、银行账户复印件。如存在多个受益人，则可在一份“放弃权益声明书”上签字确认，指定一名受益人办理。
2、若被保险人委托他人申请理赔，需签署授权委托书，授权委托书须理赔申请资格人亲笔签名，且需注明授权期限、授权范围或事项，并提供委托双方身份证件。
三、理赔流程
1、百度搜索“龙江惠民保”，点击线上理赔入口申请理赔，根据提示上传理赔影像材料。
2、影像件材料提交后，进行线上审核。
3、线上审核后，对于需要提交纸质材料的，可根据指引进行理赔材料递交。
4、支付赔款至指定账户。
注：被保险人在每次特药申请前，均在龙江惠民保线上理赔平台提出理赔申请。
详细服务流程请见投保界面相关内容。
本产品展示药械清单涉及的海外特药，医院专家评估及申报通过后，医院内使用，医院及申报审批机构为准。申请人应就罹患本产品指定的海外特定药品清单对应疾病及适应症情况进行报案，具体药品的申请使用待报案后由服务专员进行指引。
四、既往症人群
既往症人群认定：
（一）住院医疗费用责任的既往症人群定义：保单生效日前已患有四类重大既往症的人群。
四类重大既往症：
（1）肿瘤：恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤）;
（2）肝肾疾病：肾功能不全;肝硬化、肝功能不全;
（3）心脑血管及糖脂代谢类疾病：缺血性心脏病（含冠心病、心肌梗死）、慢性心功能不全（心功能Ⅲ级及以上）;脑血管疾病（脑梗死、脑出血）;Ⅲ级高血压病（未服药时，收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥mmHg）;糖尿病且伴有并发症;
（4）肺部疾病：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭。
（二）特药责任既往症人群的定义：投保前罹患本产品所有特药清单中一种或多种适应疾病的人群。
五、注意事项重要提示
（一）理赔时效
1、客户将理赔材料提交齐全后，对性质明确、属于保险责任范围内的申请案件，将在5个工作日内做出核定。情形复杂的，将在30日内（需要补充提供有关证明和材料的时间不计算在内）做出核定。
2、请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
（二）指定医疗机构
1、医院是指在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区），且需符合基本医疗保险规定的二级及以上医院。
2、特定药械医疗责任：确诊罹医院和医生是指二医院专科医生；处方开具的指定医疗机构为符合参保当地基本医疗保险规定的定点医疗机构；药械购买的指定医疗机构为符合参保当地基本医疗保险规定的定点医疗机构及参保当地具备药械销售资质的药店。
备注：特定药品医疗费用保险金（海外特药）医院：上海交通大医院医院、医院、医院、医院、慈铭医院、海南博鳌和睦家医疗中心、医院乐城院区。
（三）指定专科医生
指定专科医生：指定专科医生应当同时满足以下四项资格条件：
1、具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》。
2、具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册。
3、具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》。
4、医院的相应科室从事临床工作三年以上。
六、释义
（一）肿瘤
恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤）：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位,病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于①动态未定性肿瘤；②原位癌和非侵袭性癌；③恶性肿瘤（原发性）；④恶性肿瘤（转移性）；⑤恶性肿瘤（原发性或转移性未肯定）范畴的疾病。
（二）肝肾疾病
（1）肾功能不全：指由多种原因导致的肾功能下降，使身体在排泄代谢废物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症后群。
（2）肝硬化；指由于一种或多种病因长期作用于肝脏而导致在肝细胞广泛坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，形成结节、假小叶，进而使肝脏正常结构和血供遭到破坏的一种慢性、进行性、弥漫性的肝病终末阶段。引起肝硬化的病因很多，例如：病毒性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、自身免疫性肝硬化、血吸虫性肝硬化、酒精性肝硬化、隐源性肝硬化等。超声影像学提示：肝实质回声增强、增粗，肝质地变硬，肝脏表面凹凸不平，不光滑(或)脾大，伴有门静脉高压征，而无其他原因解释。
（3）肝功能不全:指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭，有下列并发症之一者：严重感染、胸水或腹水、上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合症；并符合以下标准之一：①B超或CT影像学证实，脾增大，食道或胃底静脉曲张或腹水征（+），少数可出现肝性胸水；②肝活检组织检查见假小叶形成；③检查指标持续异常：凝血功能异常，氨基转移酶水平升高、胆红素水平升高。
（三）心脑血管及糖脂代谢类疾病
（1）缺血性心脏病（含冠心病、心肌梗死）:缺血性心脏病（含冠心病、心肌梗死）冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠状动脉心脏病或冠心病,有时被称为缺血性心脏病或冠状动脉病)，是指由于冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而出现胸痛、胸闷等不适的一种缺血性心脏病。本产品定义的冠心病指以下三类：①心肌梗死型；②缺血性心肌病型；③猝死型。心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。需满足下列标准至少三项：①缺血性胸痛＞15分钟，含服硝酸甘油缓解不明显；②心电图提示新发或一过性ST压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV；③超声心动图有典形性节段性改变；④以往冠状动脉造影阳性，狭窄≥50％；⑤有明确急性心肌梗塞病史。
（2）慢性心功能不全（心功能Ⅲ级及以上）:指各种原因导致心脏泵血功能受损，心排血量不能满足全身组织基础代谢需要的综合征，当心功能不全出现呼吸困难、活动受限、体液潴留等临床症状时即称为心力衰竭。
应符合以下标准至少三项：①基础心脏病变；②NYHA心功能III级心脏病患者体力活动明显受限，休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。或NYHA心功能IV级心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重；③心电图、负荷试验、X线、超声心动图等客观检查评估心脏病变C级及以上；④心脏射血分数（EF）＜50%；⑤B型钠尿肽（BNP）＞pg/ml。
（3）脑血管疾病（脑梗死、脑出血）:指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实。
（4）Ⅲ级高血压病：未服药时，收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥mmHg。
（5）糖尿病且伴有并发症：
Ⅰ型糖尿病或胰岛素依赖型糖尿病：指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，并持续性地依赖外源性胰岛素维持天以上。须经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定，结果异常。并须在本合同有效期内，满足下述条件之一者:①植入心脏起搏器治疗心脏病;②因坏疽需切除一只或以上脚趾。Ⅱ型糖尿病：Ⅱ型糖尿病（diabetesmellitustype2，T2DM），旧称非胰岛素依赖型糖尿病（noninsulin-dependentdiabetesmellitus，NIDDM）或成人发病型糖尿病（adult-onsetdiabetes），是一种慢性代谢疾病，多在35～40岁之后发病，占糖尿病患者90%以上。患者特征为高血糖、相对缺乏胰岛素、胰岛素抵抗等。常见症状有烦渴（Polydipsia）、频尿、不明原因的体重减轻，可能还包括多食、疲倦、或酸痛。高血糖带来的长期并发症包括心脏病、中风、糖尿病视网膜病变，这可能导致失明、肾脏衰竭、甚至四肢血流不畅而需要截肢，少见并发糖尿病酮症酸中毒。
（四）肺部疾病
（1）慢性阻塞性肺病：具有慢性咳嗽、咳痰、进行性加重的呼吸困难及有COPD危险因素的接触史（即使无呼吸困难症状）。确诊需要肺功能检查，使用支气管扩张剂后FEV1/FVC70%可以确认存在不可逆的气流受阻。根据FEV1占预计值的百分比进行功能分级。
COPD肺功能分级
Ⅰ级（轻度）FEV1≥80%预计值
Ⅱ级（中度）50%≤FEV%预计值
Ⅲ级（重度）30%≤FEV%预计值
Ⅳ级（极重度）FEV%预计值或FEV%预计值伴呼吸衰竭
（2）慢性呼吸衰竭;指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭。
（五）罕见病
参见《关于公布第一批罕见病目录的通知》[国卫医发〔〕10号]。
七、责任免除
1.因下列情形之一，导致被保险人支出住院医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任：
（1）工伤、医疗事故，应当由第三人或公共卫生部门负责的责任；
（2）应由生育保险支付的医疗费用；
（3）保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项；
（4）在本合同有效期外发生的医疗费用；
（5）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
（6）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
（7）被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；
（8）被保险人斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品；
（9）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物（但按使用说明的规定使用非处方药不在此限）；
（10）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；
（11）被保险人参加潜水、跳伞或其他空中运动、登山、攀岩或攀爬建筑物、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；
（12）被保险人的产前产后检查、妊娠（含宫外孕）、流产（含人工流产）、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症；
（13）疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及牙科治疗、康复治疗、非意外事故所致整容手术；
（14）耐用医疗设备（指康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备）的购买或租赁费用；
（15）未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用；
（16）被保险人的遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常；
（17）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；
（18）因医疗事故导致的医疗费用；
（19）被保险人的精神和行为障碍；
（20）战争、*事冲突、暴乱或武装叛乱；
（21）核爆炸、核辐射或核污染；
（22）被保险人在香港特别行*区、澳门特别行*区、台湾地区或中国境外的诊疗。
2.因下列情形之一，导致被保险人支出特定药品、药械费用的，保险人不承担给付保险金的责任：
（1）被保险人未经专科医生开具处方用药；
（2）被保险人在非医院、药房购买药品；但保险合同中未指定医疗机构、药房的不在此列；
（3）使用未获得中国国家药品监督管理局许可或批准上市的药品或药物；
（4）相关医学材料不能证明特定药品对被保险人所罹患的疾病治疗有效；
（5）未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的特定药品费用；
（6）药品处方的开具与国家药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症或用法用量不符；
（7）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；
（8）因医疗事故导致的特定药品费用；
（9）被保险人在香港特别行*区、澳门特别行*区、台湾地区或中国境外的诊疗。