当前全球约有1%-2%的成人患心力衰竭（以下简称心衰），伴随人口老龄化，心衰疾病负担日益沉重，55岁以下人群发病率为1%，而70岁及以上人群发病率超10%。值得欣喜的是，近年来心衰领域出现了许多新的研究证据，为心衰治疗带来更多选择。
年欧洲心脏病学会（ESC）发布了《ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》（以下简称ESC心衰指南），指南详细汇总了急慢性心衰诊疗的最新进展，并根据已有证据对心衰诊断和治疗方案进行推荐，值得注意的是指南首次将钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）纳入射血分数降低型心力衰竭(HFrEF)的基础治疗方案，并作为Ⅰ类推荐。本文汇总了指南针对SGLT2i在慢性心衰治疗的推荐内容及临床证据。
指南针对慢性心衰口服治疗药物提出的关键信息
ESC心衰指南在版的基础上对心衰的概念、诊断、药物治疗、器械治疗、合并症管理及急性心衰的临床表现等方面均做出了更新。其中针对慢性心衰口服治疗药物的关键信息如下：
1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和SGLT2i被推荐作为HFrEF患者的基础治疗。
2.射血分数轻度降低的心力衰竭[HFmrEF，左心室射血分数（LVEF）：41%-49%]患者可考虑使用ACEI/ARNI、β受体阻滞剂和MRA。
3.既往没有治疗方法表现出可降低射血分数保留型心力衰竭(HFpEF)患者的死亡率和发病率。
4.建议2型糖尿病（T2DM）患者接受SGLT2i治疗。
指南推荐的HFrEF药物治疗目标及基本原则
药物治疗是HFrEF治疗的基石，应在考虑器械治疗之前实施，并与非药物干预同时实施。
HFrEF治疗的三个主要目标包括：1）降低死亡率；2）预防因心衰恶化导致的再住院；3）改善临床状态、功能及生活质量。
ACEI/ARNI、β受体阻滞剂和MRA的三联疗法被推荐作为HFrEF患者的基础治疗，除非有禁忌症或不耐受。应将它们滴定至临床实验中的剂量或能够耐受的最大剂量。指南建议在接受ACEI、β受体阻滞剂、MRA治疗后仍有症状的合适患者中，可使用ARNI替代ACEI作为一线治疗。血管紧张素受体阻滞剂（ARB）仍可用于对ACEI或ARNI不耐受的患者。
SGLT2i（达格列净和恩格列净）联合ACEI/ARNI/β受体阻滞剂/MRA治疗可降低HFrEF患者心血管（CV）死亡及心衰恶化风险。除非有禁忌或不耐受，无论患者是否合并糖尿病均推荐使用达格列净或恩格列净治疗所有已接受ACEI/ARNI/β受体阻滞剂和MRA治疗的HFrEF患者。
SGLT2i的指南推荐及临床获益
慢性心衰患者的药物治疗推荐
DAPA-HF试验探究在最佳药物治疗的基础上，SGLT2i达格列净对比安慰剂对HFrEF患者发病率和死亡率的长期影响。患者均为纽约心功能分级（NYHA）Ⅱ-Ⅳ级，最佳药物治疗后仍LVEF≤40%，N基末端-B型利钠肽前体（NT-proBNP）升高，且估计肾小球滤过率（eGFR）≥30mL/min/1.73㎡。研究结果提示在HFrEF患者中达格列净降低其主要终点（心衰恶化或CV死亡复合终点）26%，两个独立终点均显著降低，此外，达格列净可降低全因死亡风险，改善心衰症状、身体功能及生活质量。
随后，EMPEROR-Reduced研究提示，在NYHAⅡ-Ⅳ级且最佳药物治疗后仍LVEF≤40%的慢性心衰患者中，恩格列净可显著降低CV死亡或因心衰住院（HHF）主要复合终点风险25%。此项研究纳入eGFR＞20mL/min/1.73㎡的患者，结果表明恩格列净可延缓患者eGFR的下降。研究也显示恩格列净可显著改善患者生活质量。虽然EMPEROR-Reduced研究中CV死亡风险未显著变化，但在DAPA-HF及EMPEROR-Reduced研究的meta分析表明两个SGLT2i在降低CV死亡方面没有异质性。
因此，无论患者是否合并糖尿病，推荐达格列净或恩格列净联合ACEI/ARNI/β受体阻滞剂及MRA用于HFrEF患者的临床治疗。SGLT2i利尿/利钠的特性可为降低容量方面提供额外获益，并可能降低利尿剂的需求。
慢性心衰患者的预防推荐
合并糖尿病的心力衰竭患者的治疗推荐
心衰的治疗策略在合并或不合并糖尿病的患者中相似。5种SGLT2i均进行了心血管结局研究（CVOT），其中小部分患者合并心衰史。EMPA-REGOUTCOME及CANVAS研究提示，恩格列净和卡格列净可降低主要CV事件复合终点（包括CV死亡、非致死性心梗或非致死性卒中）及HHF风险。恩格列净也可降低全因死亡或CV死亡风险。DECLARE-TIMI58研究中，达格列净没有降低主要CV事件，但降低平行主要终点（CV死亡或HHF）和HHF事件风险。在VERTIS-CV研究中，埃格列净对主要CV终点及次要关键结局（CV死亡或HHF）均没有显著获益。SCORED研究提示，索格列净可降低CV死亡及HHF风险。在包含这些5项CVOT研究及另一项CREDENCE研究（T2DM合并CKD患者）的meta分析中提示，SGLT2i可降低心衰及CV住院风险22%。
EMPA-REGOUTCOME、CANVAS、DECLARE-TIMI58及VERTIS-CV研究也表现出，SGLT2i可降低肾功能恶化、终末期肾病或肾病死亡的风险。
起始SGLT2i后，不应因短期的肾功能下降而中断使用
慢性肾脏病（CKD）常与心衰共存，是心衰发病率和死亡率升高的重要独立决定因素。但是，在某些情况下，血肌酐的变化与结局恶化无关。当起始肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂、ARNI或SGLT2i时，肾小球滤过压的初始下降可能会短暂地降低肾小球滤过率（GFR）并升高血清肌酐，这些变化通常是短暂的，且不影响改善患者结局及延缓肾功能恶化的长期获益。例如EMPEROR-Reduced研究，在有或没有CKD的患者中，恩格列净治疗后第4周经安慰剂校正的eGFR分别下降了2.4、2.7mL/min/1.73㎡，分别较基线下降5.2%、3.8%。随后eGFR下降速率减慢，且恩格列净较安慰剂降低了复合肾脏结局风险，这一结果在有或没有CKD患者中保持一致。
因此在起始SGLT2i后，不应因出现短期的肾功能下降而中断使用。只要血清肌酐较基线升高50%并保持μmol/L（3mg/dL），或eGFR较基线下降10%并保持25mL/min/1.73㎡，就认为是可耐受的。
HFpEF治疗研究新进展
一直以来，HFpEF领域始终缺乏可靠的循证医学证据以支持其标准治疗方案。今年FDA批准了首个用于HFpEF的药物ARNI，其证据主要基于PARAGON-HF研究的亚组分析，该研究在LVEF57%的患者中降低了HHF风险，但未显著降低其主要终点——心衰总住院率和CV死亡的复合终点，因此ESC心衰指南未就HFpEF做出任何药物治疗推荐。
而在本次ESC大会上，一项HFpEF相关重磅研究——EMPEROR-Preserved正式发布。该研究主要针对NYHAII-IV级、LVEF40%的患者，共纳入例。结果显示，恩格列净显著降低HFpEF患者CV死亡或HHF的复合终点风险25%，降低首次和再次HHF相对风险27%。这标志着恩格列净成为首个被大型RCT研究证实可有效降低HFpEF患者CV死亡或HHF风险的药物。此外，与EMPEROR-Reduced研究相似的是，在心衰事件降低的同时，恩格列净还能够显著延缓肾功能下降，在HFpEF患者中也达到了心肾双重保护。
总结与展望
与版相比，ESC心衰指南进行了大量更新。HFrEF治疗流程得到进一步简化，并首次将SGLT2i纳入基础治疗，4种能够有效降低临床风险的药物联合使用为HFrEF患者的治疗提供了更清晰的实践指导。在HFpEF领域，虽然指南未做出任何药物推荐，但是在ESC大会上同期发布的EMPEROR-Preserved研究结果标志着该领域的重大突破，恩格列净成为首个被大型RCT研究证实可有效降低HFpEF患者HHF或CV死亡风险的药物。
SGLT2i成为ESC心衰指南更新的一大亮点，除了SGLT2i在心衰治疗方面的推荐，由于SGLT2i表现出超越降糖作用的心肾保护作用，SGLT2i也被ESC心衰指南推荐用于糖尿病患者的心力衰竭预防以及合并糖尿病的心衰患者的治疗。同时指南指出，SGLT2i虽然可能会带来短期的肾功能下降但不建议中断使用，为SGLT2i临床应用提供了现实指导意义。
目前仍有多项SGLT2i在心、肾、代谢领域的临床研究正在进行中，期待SGLT2i能够惠及更多患者。
指南原文：
ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure.doi:10./eurheartj/ehab.
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